«Jeg lever, jeg spiser, drikker og filosoferer.» (‘Den peripatetiske filosofen’, av Marcus Andrew Hislop Clarke 1869)
Bakgrunn for artikkelen
For meg som kreftpasient inngår denne såkalte ‘evnukk-artikkelen‘ i min ‘uformelle serie’ med pasientstyrt ‘førsteperson’ undersøkelse og vurdering av ulike sider ved egen sykdom og behandling.
I et stadig mer teknisk-medisinsk preget helsestell blir det stadig viktigere at pasienter tar i vare sin evne til å utgjøre en slags ‘mot-faglighet’, en alternativ faglighet som tar rot hos det enkelt individet. Dvs. fra et første-person subjektivt ståsted formulere de seg om hvordan sykommer og behandlinger oppleves og håndteres av dem som konkrete individer. Selv om det kanskje skrives og publiseres mer enn noen sinne når det gjelder slike pasientperspektiiver på hvordan sykdom arter seg, så forblir gjerne synsmåtene fortsatt stort sett ganske fragmentatisk og usytstematiske og spredes i personnære blogger og personlige vitenprov i media og bøker.
Når det gjelder pasientene og ‘ofrene’ for moderne prostatakreftbehandling – for her er det virkelig snakk om begge deler tatt i betraktning de mange store skadevirkningene av moderne behandlinger – er tyngdpunktet sterkt teknisk-medinsk preget vekt på nye lovende behandlinger og forholdvis svake pasientmotstemmer. Dette er nesten påfallende, fordi nettopp prostatapasientene klarest av mange grupper kreftpasienter representerer pasienter med ‘offer-status’ som følge av skadevirkningene som den rent medisinske behandlingen fører med seg. Kanskje kan den viktige boken ‘Prostata-fortellinger ‘ av Ross Gray (2006) stå som et spennende eksempel på en verdifull motfaglig stemme fra ‘ofrenes’ side.
I prostatakreft-disukusjonen – som bare finnes i en heller blek utgave i Norske fagmiljøer – ser man hvor viktig det er at sykdom og behandling ikke alene forståes som medisinsk-somatiske fenomener. De handler kanskje like mye om individuelt-personlige og sosiokulturelle realiteter som for det meste ligger i bakgrunnen men som man allikevel må forsøke å kaste bedre lys over ved å trekke inn andre erfaringsbaserte synsmåter.
I disse artiklene forsøker jeg – med utgangspunkt i hvorledes jeg som prostatakreftpasient opplever min situasjon i den medisinske og sosiokulturelle livssammenhengen jeg befinner meg i – å utforme en kritisk og bredere betraktning av min egen sykdom og behandlingsforløp. Jeg har et lengre alvorlig sykdomsforløp bak meg med fremskreden metastatisk med spredning til skjellett og hodeskalle. Den har forløpet i to hovedfaser med tiltakende somatisk-funksjonelle og etterhvert personlige og psykososiale skader av sykdommen og behandlingen.
Undeveis i forløpet har jeg oppfaget at helsesystemets evne til å fange opp min ‘motstemme‘ på en faglig adekvat måte ikke nødvendigvis er vel ivaretatt. Det hevdes, og undersøkelser støtter ofte dette synet, at pasientens stemme ikke blir hørt ordentlig under krevende behandlingsforløp. Det er akkurat på dette punktet denne evnukk-artikkelen forsøker å åpne for andre nyere synsmåter på skadevirkningene av behandlingen. Det handler også om at pasientens egen stemme og opplevelse kan og bør spiller en vesentlig rolle i et balansert og godt fungerende helsevesen. Jeg tror at det i vår tekniske tidsalder – som dessverre mer og mer fjerner seg fra levende subjektiv erfaring – er av betydning at pasienter og andre som er underlagt andre menneskers behandling formulerer egne perspektiver med grunnlag i egne opplevelser.
Dette innenfra-perspektivet (første person perspektiv, ’emisk’ perspektiv, autoetnografisk undersøkelse) ) kan for det første motvirke at det medisinsk-tekniske perspektivet blir for enerådende og for det andre at eventuelle skadevirkninger av medisinske behandlinger oppstår uten at disse fanges opp på et tidlig tidspunkt. Selv i en teknisk og teknoman tidsalder må vi som pasienter snakke (og skrive) frem våre egne fortellinger om hva sykdom og behandling handler om og er for oss. Fortsatt er pasientperspektivet og pasienters fortelling antagelig et altfor underutforsket område innenfor helsevesenet.
Denne noe kontroversielt anlagte evnukk-artikkelen har et spesielt siktemål. Den løfter diskusjonen om prostatakreft, hormonbehandling og ‘kjemisk kastrering’ ut av en rent medisinsk-teknisk betraktelsesmåte og anlegger en korrigerende og kompletterende historisk, sosiokulturell og subjektiv synsmåte. I artikkelen bruker jeg egen (og andre lignende pasienters) situasjon som utgangspunkt ved at jeg trekker inn sider ved min personlige og sosiale eksistens utover det selve sykdommen peker ut. Hovedpoenget er at prostatakreftsyke menn som undergår hormonbehandling ad medisinsk vei produseres som en annen kjønnslig og seksuell seksuell identitet i form av det jeg med støtte i litterature omtaler som ‘moderne evnukker’.
Krysskulturell og antropologisk forskning demonstrerer tydelig at kjønn og kjønnsidentitet er ikke så fastlagte begreper som vi vanligvis tror. De kan formidle et mangfold av beskjeder. De varierer i tid og sted, og fra person til person. Personer opptrer på kreative måter for å forholde seg på ‘kjønnsrelaterte’ måter innenfor sine ofte begrensende sosiale omgivelser. Noen ganger får dette positive utfall, andre ganger kan det forringe og endog virke til å ødelegge folks liv. (Se f.eks. Alison Shaw og Shirley Ardener: Endring av kjønn og å vri på kjønnslighet. 2005)
Prostatakreftbehandling ikke bare forandrer pasientens’seksualfunksjon’, ‘potens’ og ereksjonsevne’. Den påvirker et helt system av sosialt relevante egenskaper, kjennetegn og motivasjoner som definerer personens kjønnslighet på nye måter.
I våre dager har vi en entydig negativ oppfatning av begrepet ‘evnukk’. Historisk sett har nok det stort sett også vært slik; men nyere undersøkelser tyder også på at dette negative evnukkbildet ikke trenger å være like negativt:
«Samlet sett tyder de historiske beretningene på at, gitt den rette kulturell settingen og individuelle motivasjonen, kan androgen deprivasjon faktisk styrke snarere enn å hindre både sosial og seksuell ytelse. Vi konkluderer med at evnukkhistorien motsier antagelsen om at androgen deprivasjon nødvendigvis fører til sosial og seksuell impotens. Evnukkers evner og prestasjoner i tidligere tider gir pasienter på Androgen DeprivasjonsTerapi grunnlag for å oppfatte seg selv i et positivt lys, hvor de verken er sosialt impotent eller seksuelt kyske.» (Aucoin, Michael William, and Richard Joel Wassersug. «The sexuality and social performance of androgen-deprived (castrated) men throughout history: Implications for modern day cancer patients.» Social science & medicine 63.12 (2006): 3162-3173.)
Til alt hell lever vi i en postmodernistisk kultur som har blitt mer stadig mer åpen og tolerant overfor det faktum at det finnes mange menneskelige seksualiteter og ulike måter å artikulere seksualitet på. En trenger ikke lenger tvinges inn i en forhåndsbestemt og fastlagt mannlig eller kvinnelig standardform. Kanskje finnes det mønstre for seksuell identitet hos ‘prostatamenn’ (som f.eks. begrepet om moderne ‘evnukk’) utover den i våre dager enøyde medisinske reparasjonen av en ødelagt mannlig seksualitet.
Det er i dag til og med økende bvissthet om at seksualitet hos et ikke ubetydelig antall mennesker er en underordnet side ved deres indentitet; noen kan ppfatter seg selv om ‘aseksuelle’. Det første steget er å begynne å anerkjenne sin egen medisinsk frembrakte kroppslige og sjelelige konkrete livstilstand som en egen måte å være på (en ‘eksistensiell tilstand’) med innebygde og uoppdagete muligheter og verdi, og ikke bare betrakte den som en sykelig tilstand som kan bør repareres og behandles. Det som gjerne resulterer er en redusert mannlig tilstand ledsaget av få muligheter til konkret å kommunisere hva en faktisk gjennomlever og har blitt til.
«Iatrogen lidelse:
(fra gresk: iatros, lege/behandler + gennan; forårsaket av behandler eller av behandlers tiltak) er et begrep som betyr respons på medisinsk behandling. Begrepet brukes i hovedsak når medisinsk behandling har forårsaket skader på helsen og er vanligvis oppfattet som negativt. Iatrogen sykdom er betegnelser for sykdomsbilder og -tilstander som skyldes medisinsk behandling. Det kan dreie seg om bivirkninger, reaksjoner, komplikasjoner, sykdom eller død som er forårsaket eller et resultat av medisinsk behandling eller rådgivning.» (Fra Wikipedia, den frie encyklopedi)
– «Evnˈukk: av gr. ‘sengevokter’ :
«Evnukk, eunukk, mannlig individ som fra barndommen har vært berøvet testiklenes hormonfunksjon. Årsaken kan være medfødte misdannelser, betennelser eller operativ kastrasjon. Hos evnukker uteblir de sekundære kjønnskarakterene: hårvekst omkring kjønnsorganene og i akselhulen, dyp stemme, skjeggvekst. Lengdeveksten avsluttes sent, så de lange rørknoklene blir usedvanlig lange. Ved testishormonpreparater kan symptomene bringes til å gå tilbake, men bare så lenge behandling gis.
Evnukk er også betegnelse for et kastrert mannlig individ. Den tyrkiske sultans harem ble bevoktet av evnukker, og haremene i de keiserlige og adelige palasser i Kina ble bevoktet av evnukker helt til revolusjonen i 1911; det var etter kinesisk lov fra de eldste tider en vanlig straff å bli gjort til evnukk.» (fra Store norske leksikon)
Sykdom, identitet og kultur i kreftens tidsalder
Størstedelen av mitt liv fremsto jeg som en vanlig maskulin mann. Velsignet med et upåfallende mannlig ytre og utseende. Jeg har for så vidt aldri vært spesielt ‘maskulin’ av utseende, men vi kommer som kjent ikke i en standard versjon på dette området heller.
Etter årelang behandling for metastatisk prostatakreft har dette kjønnslige bildet som jeg er formet i endret seg på helt tydelige måter. Både slik andre opplever meg, men også slik jeg opplever meg selv. Det første er kanskje at jeg ikke lenger fremstår på en kjønnslig like entydig måte. I ulike sammenhenger har jeg opplevd at folk stopper opp og stusser litt; de er ikke helt sikker på hva de står overfor ved min mannlige skikkelse; de merker små tegn på at det er noe som ikke helt stemmer.
Forandringene har kommer gradvis og ganske umerkelig over en omlag 8 års periode. Det generelle og den innledende forandringen er at jeg gradvis blitt preget av mer og mer tydelige feminine trekk både mentalt, kroppslig og atferdsmessig. Dette viser seg ved mer lubne og rundere kroppslige former, både i ansiktet men også i hele kroppens fasong. I denne innledende fasen i den kjønnslige metamorfosen øker som regel også vekten noe, og for det trente blikket er det også lett å se at forholdet mellom kroppens muskelvev og fettvev har endret seg til sistes fordel. En kan også observere subtile forandringer i personens væremåter, som blir mildere og mykere og mindre ‘agressivt’ i preget.
Mange jeg møter reagerer som forståelig er med usikkerhet på mine tvetydige kjønnslige kjennetegn. De fleste skjuler reaksjonene sine, de prøver iherdig å late som om alt er i sin skjønneste orden. Det er som om de gjentar for seg selv; en mann er en mann, det forandrer seg ikke. Noen stusser når de kommer inn på herretoalettet – en gikk ut igjen for å sjekke på utsiden av døren at han ikke hadde gått på et dametoalett. Noen reagerer bare med åpen og uhemmet forbauselse over at jeg ser såpass annerledes ut. Noen kjenner meg ikke igjen engang, de ser på meg med det samme blikket som de møter fremmede med.
En kollega over 15 år som skulle gjøre opp for seg i butikk-kassen sier halvt sjenert og nestn ligg uforskammet direkte;
‘Hei Einar, er det deg! Jeg må innrømme det – jeg trodde faktisk at du var en kvinne som sto her.»
Selv om slike forandringer i retning av en art ytre kroppslig mannlig femininisering er ganske typisk under behandlingsforløpet for prostatakreft, snakkes og skrives det lite om hva det konkret og i hverdagene innebærer for de mennene som opplever det. Det er vel ikke hos alle endringene fremstår som like tydelige.
Mange pasienter med prostatakreft er også selv heller lite avklarte på hva som skjer med dem og hva dette innebærer. Dette krever at man på et vis forsøker å ‘sammenfatte’ sine selvopplevelser på en ny måte. Utover fokus på medisinske forhold som seksualfunksjon og dannelse av bryster finnes det få gode grundigere undersøkelser om hvilke virkninger prostatakreftbehandling har på menns forhold til seg selv, sin kroppslighet og selvidentitet, og deres relasjoner til kvinner og menn i sine liv.
Innenfor feminisme-litteraturen har det i flere tiår blitt skrevet mye om det som kalles ‘kvinnelig maskulinitet’. Judith/Jack Halberman skrev i 1998 den viktige boken ‘Kvinnelig maskulinitet’ som en undersøkelse av hva det innebærer for kvinner å fremstå med tvetydige og uttalte mannlige egenskaper. Hun peker på at det er skrevet bemerkelsesverdig lite om maskulinitet hos kvinner, og at det i vår kultur gjør seg gjeldende betraktelig angst når det gjelder såkalt mannlige kvinner.
Etter årelang erfaring med en slags mannlig motstykke til Judith Halbermans problematikk – der det er skrevet tilsvarende lite og det gjør seg gjeldende minst like mye angst – vil jeg hevde at det er på høy tid å åpne en grundigere diskusjon av hva moderne prostatakreftbehandling gjør med mannlig selvopplevelse, identitet og kroppslig-kjønnslig fremtoning.
Kjærlighet i prostata-epidemiens tidsalder
Den prisbelønte søramerikanske forfatteren Marques skrev en vakker bok med den talende tittelen ‘Kjærlighet i koleraens tid’. I vestlige land og ikke minst Norge lever vi i ‘kreftens tid’; kreftsykdom er i våre dager så utbredt i befolkningen at knapt noen kan unngå dens påvirkning. Enda mer spesifikt, som menn lever vi kanskje like mye i ‘prostatakreftens tid’. Moderne vestlige menns kroppslige og følelsesmessige identitet og kjærlighetsliv utspiller seg i skyggen av epidemisk prostatkreft. Denne artikkelen burde kanskje ha som overskrift ‘Mannligheten i prostatakreftens tid’.
Medisinen kan ikke, heller ikke kreftmedisinen, koble seg fri fra kulturelle og historiske sammenhenger. Vår helse og våre sykdommer er sammenvevd med våre sosiokulturelle forhold og livsbetingelser. Når lege møter pasient er det altfor lett å skyve tilside at mye at det som skjer og settes ord på i dette møtet er innflettet i sosiale og kulturelle innflytelser og føringer. Den medisinske kommunikasjonen kan ikke være en ‘ren’ medisinsk kommunikasjon hvor mye man enn forsøker. Selv om man benytter seg av alskens kunstgrep for at det skal se slik ut. Pasientene og deres sykdommer kan ikke betraktes og fremstilles som abstrakt-kroppslige størrelser uten annen mening enn den medisinen på et aktuelt tidspunkt selv evner å skrive inn i dem.
Medisinsk kreftsykdom og behandling av kreft er på samme tid et eksistensielt, sosiokulturelt og til og med et konseptuelt drama. Omkring 200-300 000 nordmenn og -kvinner samt deres pårørende og nettverk og behandlere tar med sin syke kropp og sjel og sin tilværelse del i dette delvis usynlige dramaet. Mellom 30- og 40 000 norske menn er såkalte ‘overlevende’ etter å ha vært rammet av prostatakreft; årlig får noe omkring 5000 norske menn diagnosen og noe over 1000 hardt plagete menn møter hvert år sin død som følge av metastatisk prostatakreft.
Når en mann rammes av prostatakreft er dette naturligvis en ganske spesiell kroppslig-medisinsk erfaring. Samtidig er det en inngripende psykososial og sosiokulturell erfaring. Kultur og kropp kan ikke skilles fra hverandre hos sunne mennesker, heller ikke hos kreftsyke. Når medisinen snakker om en syk pasient snakker den samtidig om et delvis skjult sett av kulturelle og symbolske innflytelser som overlapper med pasienten og hans eller hennes sykdom. Noen ganger – kanskje i de fleste tilfeller – kan disse innflytelsene bære med seg budskaper og si vesentlige ting om pasienten og hans eller hennes sykdom som utdyper det medisinen kan si på egen hånd. I dag mer enn noensinne er vi som pasienter og prostatasyke mennesker en slags historiske-sosiale og språklige konstruksjoner; samtidig som vi formes og medskapes av det medisinske praksis- og fagapparatets intervensjoner og begreper preges vi på en mer usynlig måte gjennom vår sosiokulturelle livssammenheng.
Prostasyk på sykehusbalkongen i Ålesund
Så; som prostatakreftsyk mann er jeg her jeg sitter på balkongen på et sykehotell ved kreftavdelingen i en mellomstor norsk by et konkret individ innvevd i en levende kulturhistorisk sammenheng som jeg fortsatt trenger for å kunne forstå hva som foregår med meg selv, med min kropp og sjel. Hos legene er det enerådende fokus at jeg er en kreftsyk mann som har fremskreden metastatisk prostatakreft. Ved denne anledningen handler det om strålebehandling rettet mot nedre del av ryggsøylen; prostatakreften har spredt seg til skjelettet og gir smerter og redusert fungering i venstre lår og ben. Et par uker med strålebehandling ved kreftavdelingen i Ålesund (august 2014) vil forhåpentligvis bedre plagene mine. Prostatakreften – som jeg har hatt siden 2007 – behandles forskriftsmessig innenfor en teknisk referanseramme ved hjelp av et sett av hormonelle terapier, stråling, cellegift, kjemisk kastrering, androgen deprivasjon og en rekke andre remedier. For meg selv, som en fortsatt levende og konkret mannlig person og aktør i min egen livssammenheng, er jeg ikke i tvil om at jeg på dyptgående måter omformes og har blitt omformet av sykdommen og behandlingen til et annet slags subjekt og satt inn i andre relasjoner til virkeligheten omkring meg. Behandlingsprosessen jeg har gjennomgått for prostatakreften har samtidig og i det stille preget og omdannet min person og min identitet.
Vi trenger egnete begreper for å kunne se og formulere disse tingene; kreftsykdom handler om en slags celleturbulens i kroppens cellesystemer, men den lager like mye noe vi kan kalle ‘konseptuell turbulens‘ (Vincent Crapanzano) i vår evne til å tenke om oss selv. Hva gjør prostatkreften og dens medisinske behandling med en konkret manns identitet og tilværelse? Det ville være enklere å besvare spørsmålet dersom man betrakter tilstanden hos disse mennene med et kvalifisert kulturhistorisk blikk; påstanden i denne artikkelen er at han omformes av kreften og dens medisinske behandling til en moderne versjon av det som historisk har vært omtalt som ‘evnukker’. Jeg innrømmer det; det er kanskje en skremmende tanke for noen, men den må allikevel tenkes.
Prostatakreft og mannlig identitet
Prostatakreft er noe slikt som en genuint mannlig sykdom. Det er en sykdom har merkelig god tid på seg og som kan tikke og gå sin gang i år etter år. Den arbeider med et stakkars mannsvesen på to fronter samtidig, både i kroppens cellesystemer og på identitetens mannlige og synlige sider.
Sykdommen og behandlingene varer så lenge at man lett mister all følelse for de små og gjerne umerkelige endringene som man blir påført underveis. Det som skjedde med meg og min kropp inntraff gradvis og over ganske lang tid. Selve nøkkelinnsikten kom derimot brått på meg; jeg er kanskje syk og noe redusert men jeg strever med å være et bevisst sykt og mest mulig redelig menneske overfor meg selv og mine omgivelser – om man kan si det sånn. Jeg oppdaget nesten over natten at jeg var blitt det som man før i tiden kalte for ‘evnukk’. Denne merkelige innsikten ryddet faktisk opp i noe av villnisset i mitt lille liv og satte på en måte tingene på plass for meg. Heldigvis lever vi i begynnelsen av den kjønnslige mangfoldighetens tidsalder. Eldgamle og falske biologiserende kjønnsoppfatninger smuldrer opp som følge av at nye ‘kjønnsligheter’ trer fram i lyset med sine sære sannheter. Ikke lenger bare mann-kvinne, lesbisk eller homo, men variasjoner og atter variasjoner. Og ikke minst, en nedskriving av verdien til det som i altfor lang tid har vært fremstilt som ‘seksualitet’ og som i virkeligheten er en monoman overseksualisering av de mangesidige gledene som bor i menneskelige og kroppslige forhold mellom inviduelle personer.Tiden er derfor nesten overmoden, folk med mot har forlengst begynt å formulere begreper for andre kjønnsligheter. Hvorfor skal ikke jeg starte prosessen med å befri meg fra den medisinske blindgaten jeg er havnet i som en slags redusert og bare delvis reparerbar manns- og penisfigur?
‘Jeg; er jeg en evnukk?’
Først fikk jeg en slags panikk. Min mannlige identitet skalv som bygninger ved et jordskjelv på 7-8-9 på Richters styrkeskala. Det er jo ikke hverdagskost å undergå en såpass markant endring av egen kjønnsidentitet uten selv å ville det. Jeg opplevde det nærmest som en Kafka-metamorfose, der personen våkner opp i sengen sin til en ny dag og er omformet til et monstrøst insekt. Litteraturforskere Walter Herbert Sokel skriver i boken ‘The Myth of Power and the Self: Essays on Franz Kafka’, (2002) om Kafkas lille roman ‘Metamorfose‘ (‘Forvandlingen’) der en mann på en skremmende måte blir omdannet til et vemmelig insekt:
«Selv om jeg i bokstavelig forstand ikke kan bli til et insekt, kunne jeg ikke havne i den samme slags absolutte isolasjon, bli gjort til gjenstand for uhyggelig avsky utover den forakten som til vanlig rettes mot mennesker?»
Jeg våknet opp og innså at jeg var blitt dette for menn så grenseløst foraktelige; en feminisert ‘evnukk’. Ikke lenger den ‘mannen’ jeg så langt hadde vært og tatt for gitt. Det var kanskje ikke direkte skremmende, men det traff meg skikkelig inn i min innerste kjerne. En slags knock out for ‘mannen-i-meg’. Samtidig hadde det en annen side, nesten slik man i psykologiske persepsjonsoppgaver plutselig ‘ser’ en figur eller en Gestalt i et rotete bilde der man først så ingenting eller noe helt annet.
Folk flest vil nok misbillige sterkt at man omtaler seg selv som ‘evnukk’. Selv om man kanskje kan ha en fornemmelse at en har noe til felles med ‘evnukker’, så vil man bli spart for nærgående utlegninger om slike selvfornedrende intime og personlige ting. Ingen som er ved sine fulle fem kommer jo på å si noe slik om seg selv. De fleste kjenner seg ukomfortable og vil helst tenke på noe som er mer hyggelig.
Å trekke evnukk-begrepet inn i diskusjonen om hva prostatakreft og dens behandling gjør med menn er naturligvis provoserende for mange som er opptatt av dette medisinske feltet. Samtidig innebærer det en problematisering av den innarbeidete måten å snakke om og fremstille disse tingene på i vårt samfunn. Det vi kan kalle den hegemoniske ‘prostatadiskursen’ – med fokus på hormonbehandling, dens ‘bivirkninger’ og medisinsk håndtering av disse – avspeiler ikke hele eller den ‘egentlige’ virkeligheten for disse kreftrammete mennene. Den fremstiller og fordreier deres virkelighet på en måte som ivaretar visse hensikter og interesser mens andre skyves tilside. Dette er egentlig et ganske trivielt poeng når det gjelder måten som ‘diskurser’ fungerer på:
«En kulturs diskurs representerer ikke den ‘virkelige’ verden, men heller en verden mediert gjennom sosiale kategorier, relasjoner og institusjoner som opererer i den spesifikke kulturen. En annen måte å si dette på er at hver representasjon viser noen kulturelle ‘interesser’, og derfor, flyter diskurser i et samfunn aldri bare fritt. De er informert av, og de bidrar til å konstituere, samfunnets spesielle interesser eller intensjoner.» (Judith Perkins, 1955)
Ordet ‘evnukk’ har for moderne mennesker utelukkende negative assosiasjoner. Det viser jo til noe brutalt og barbarisk, en redusert offertilstand som er bare er et hakk bedre enn døden. For en vanlig mann er det å bli gjort til evnukk i den mannlige selvforståelsen kanskje det verste som kan hende en.
For meg er, dessverre får jeg si etter 7 år gradvis tilvenning gejnnom prostatakreft og behandling, ‘evnukk’ en teknisk og opplevelsesmessig dekkende og riktig betegnelse for min nåværende kjønnslige tilstand eller status. Den fanger opp noen viktige sider ved erfaringen med prostatakreft som stille blir forbigått i vanlige medisinske fremstillinger av bivirkninger av moderne behandling for prostatkreft. Det er en kjennsgjerning at den moderne medisinsk-kjemiske kastreringen av menn ved hormonbehandling og eventuellt nyere androgent depriverende medikamenter som Zytiga og Xtandia, er mer omfattende enn noen av de metodene man har nyttet gjennom historien for å kastrere menn og lage evnukker av dem. Dersom det har noe for seg å snakke om ‘evnukker’ som en følge av tidligere tiders ufullstendige og primitive kastreringsmetoder, så når man høydepunktett når det gjelder evnukktilstanden med vår tids hormondeprivasjonsterapier.
De fleste menn nøler av forståelige grunner når det gjelder å ta inn over seg disse sterkt personlige tingene. Man sjonglerer ikke for mye med sin egen identitet. Det er som kjent ikke noe lek å være mann, for en mann er det fullt alvor. Dermed velger mange av oss å skjule eller holde stilt om denne delen av sine erfaringer, den er altfor krevende å forholde seg til og leve med. Å skulle forholde seg til evnukk-utfordringen vil innebære en dyptgående reidentifisering av seg selv, i forhold til sin seksualitet og det å være mann. Når man velger å unngå evnukk-utfordringene, velger en samtidig å gå under jorda med viktige sider av seg selv og sitt liv.
Hva så?
Jeg har blitt ganske bra informert fra helsevesenets side. Legene kan det medisinsk-tekniske prostatafaget sitt godt nok, stort sett. De beretter – om enn noe varsomt og forbeholdent – om forventete følger ved kirurgiske inngrep, stråleterapi, hormonbehandling, skjelettstyrkende behandlinger, osv.. Helst i form av en nøktern opplisting av såkalte bivirkninger og sykdomssekveler som hetetokter, metabolske forstyrrelser og vektøkning, benskjørhet, nedsatt libido, økt risk for dette eller hint, osv.. Den prostatasyke står der med sin syke og delvis deformerte kropp, skjøre følelsesliv og sitt begrensete intellekt og skal forholde seg både til komplekse teknisk-medisinske forhold, men også til den personlige og eksistensielle siden ved sin tilstand: Forsøker man å sette seg ordentlig inn i prostakreftens tekniske mysterier i dens ulike faser fram til døden, overveldes man fort av kompleksitet, komplikasjoner og ugjennomsiktighet. Jeg har forsøkt og forsøker fortsatt, men greier rett og slett ikke å henge med. Man kan i sin avmakt gi seg over til ekspertene, noe mange tvinges til å gjøre. Eller man kan beholde fotfestet i sin egen tilstand og forsøke å artikulere denne i et sammenhengende språk som er egnet til å fange opp de tingene en opplever. Da spør man:
‘Hva har egentlig skjedd med meg? Hva slags tilstand er jeg i, og hva slags tilværelse venter meg etter denne behandlingen?’
Ingenting, og da mener jeg virkelig ingenting, er blitt formulert om min kommende evnukkstatus. Jeg var derfor helt uforberedt på den vendingen som inntraff i min selvforståelse. Det var en vakker solrik sommerdag ute i hagen i Florø med min kjæreste, en skjellsettende dag: Jeg oppdaget til min forbauselse at all kroppsbehåring var forsvunnet over natta – jeg hadde først ikke merket noe. Mitt kjente og kjære hårete mandige bryst var blitt fullstendig bart som hos smågutter; det var på et vis den siste eller avgjørende puslespillbiten som fallt på på plass. Akkurat da og først da gikk det opp for meg at noe ganske annet og mer enn bare en liste med varierende medisinske bivirkninger var på spill. Jeg innså at det var selve mannen og mannligheten i meg som var gått tapt eller i ferd med å forsvinne. Jeg visste naturligvis allerede at seksualfunksjonen var 100% forsvunnet og vel så det. For godt. Det kunne jeg etter litt refleksjon og omorientering leve med og finne ut av uten å føle meg for redusert. Men nå så jeg et slags mønster, mye annet av det som jeg hadde forbundet med min mandighet og manndom var også borte for godt. Det demret for meg at jeg faktisk var blitt gjort til en skikkelig gammeldags evnukk uten at legen hadde informert meg om denne realiteten.
Jeg skal ikke avvise at noe av det prostatamennene opplever kan være positivt og en slags frisetting fra begrensningene i tradisjonell mannlig sosialisering; f.eks. en slags emosjonell berikelse, større dybde og nærvær i følelseslivet, mindre egoisme og selvopptatthet. Man bli mindre oppsatt på å skulle vinne og dominere, kjenner tydeligere og kan godta dette med å svære svak og sårbar uten å skulle slåss med hele verden. I takt med at testosteronen forsvinner fra systemet opplever man også lettelse, antagelig fordi man merker en økt ro og kontroll når det gjelder mannlig seksuelle spenninger. Man kjenner seg rett og slett ikke så plaget og behersket av seksuell drift. Derfor forholder en seg også mer avslappet og åpen overfor kvinner. Falskheten som kan ligge under normale menns nesten manipulerende omgang med kvinner blir borte. I etterkant, som nyslått evnukk, kjenner jeg til og med et behov for å unnskylde meg overfor kvinner for noen av mine egne tidligere holdninger og opptreden. Det er faktisk mye i denne forandrete innstillingen overfor kvinner; kulturhistorisk sett kan det se ut som at evnukker hadde et sterkere og mer intimt forhold til kvinner, muligens fordi de opptrer på en mer ‘umandig’ og dermed likeverdig måte. Eller kanskje rett og slett fordi fraværet av testosteron gjør at det ofte anspente mann-kvinne teatret erstattes med en mer balansert person-til-person omgang. Kanskje er til og med evnukker ideelle menn for og i et moderne samfunnsliv. I det nære forholdet til kvinner er det mye mer problematisk å være en ‘evnukk-mann’. Hva nå det måtte være; jeg finner det vel ut etterhvert?
Men sannheten er at disse positive tingene ikke endrer totalsummen en tøddel: Hormonbehandlingen er en identitetsmessig omveltning for en mann. Den tilsvarer jo den prosessen som transeksuelle personer gjennomgår ved skifte av kjønn fra mann til kvinne. Den gjør menn mer lik kvinner. Transeksuelle personer ønsker og er derfor tilfredse med forandringene som følger, hos prostatbehandlete menn som meg er de uønskete. Vi blir lamslåtte, desorienterte, vettskremte. Forandringene truer selve grunnlaget for ens eksistens som mann.
Jeg skaffet meg en haug med bøker og artikler om hva evnukker og katrasjon er og har vært ned gjennom kulturhistorien og i ulike kultursfærer. Dette materialet er i og for seg interessant både i religiøs og maktsammenheng, men også fordi det handler om som en svært spesiell ‘selvteknologi’ eller ‘selvpraksis’ rettet mot mannlige individer gjennom historien. Like viktig var det at jeg oppdaget at det i den medisinsk-vitenskapelige faglitteraturen faktisk finnes ganske bred forskning og studier om evnukkproblematikken. Denne litteraturen peker på vesentlige etiske betenkeligheter ved måten pasienter blir informert om hva behandling for prostatakreft går ut på. At mye av språket og terminologien i prostatakreftfeltet er merkelige men forståelige omskrivinger for å omgå eller unngå problemer som følge av virkningene av ‘å miste manndommen’ i vår tids mannlighetskultur. Den tar som kjent ikke lett på slike ting. Man kan kritisere muslimene som straffer kvinner som har vært utsatt for voldtekt, men vestlig mannlig kultur ‘straffer’ også menn som som følge av kreftsykdom helt uten skyld mister sin mannlighet og blir gjort til evnukker i behandlingen. Her kan man nesten snakke om en skjult ‘kjønnsfascisme’ rettet mot menn som er annerledes eller ‘umandige’. Derfor kaller legen det så fint for ‘hormonterapi’ mens det i virkligheten handler om ren og skjær kjemisk kastrering med fortiet evnukktilværelse som resultat. Disse prostatalegene følger sitt velmente behandlingsopplegg og har selvfølgelig ingen anelse om hva det vil si å skulle finne en identitet og leve videre som nybakt evnukk. Du lurer kanskje; er n å den mannlige kulturen virkelig så nådeløs mot de som mister sin mannlighet og manndom?
Les nå bare hva jeg fant i en bok her om dagen;
«Og en mann uten potens, uten ereksjon, mister sin status som alfahann. Impotens er kulturens og mannens tragedie.» (fra Pushwagner, forord til ‘Nattens ømhet’ av F. Scott Fitzgerald).
Kan det egentlig sies noe tydeligere? Manndomen er åpenbart viktig for mannen. Men kanskje er de på tide å tenke seg litt grundigere om?
-
Noen viktige etiske betenkeligheter med dagens praksis med informering om virkninger av ‘hormonterapi’ eller androgen deprivasjon for prostatakreft«Nøkkelpoenget mitt er at jeg er ikke lenger en mann. Jeg er noe annet.» (Mann behandlet for prostatkreft, sitat fra Ross Gray, ‘Prostatafortellinger’, 2004)
Menn med prostatakreft blir gjerne ganske grundig informert om mulige medisinske bivirkningene og skadelige følger av ‘hormonterapiene’ som i dag utgjør en standardbehandling for sykdommen. De amerikanske forskerne Huggins og Hodges rapporterte i 1941 om dramatisk klinisk effekt av å undertrykke testosteronnivået hos menn med prostatakreft som hadde spredd seg fra prostatakjertelen (metatstatisk prostatkreft). Forskerne mottok i 1967 nobelprisen i medisin for sin oppdagelse.
Hormonbehandling (også kalt androgen deprivasjonsterapi (ADT) er en hovedgrunn til redusert sykelighet og livsforlengelse ved prostatakreft og er dermed blitt selve bærebjelken i den moderne behandlingen av prostatakreft. I USA behandles f.eks. til enhver tid omkring 600 000 pasienter med denne metoden (2010). Ca. 40 000 nye pasienter begynner hvert år slik behandling.
Hormonbehandling virker ved å senke nivået av testosteron og andre mannlige hormoner hos pasienten noe som gjør at kreftcellene går i remisjon og slutter å vokse eller å være aktive. Mannlige hormoner utgjør en slags drivstoff for prostatakreft, og uten disse bremses sykdommens videre forløp effektivt. Dette kan vare i ulike tidsrom, som regel mange år.
Kreft i prostatakjertelen er den vanligste kreftformen som rammer menn. I de fleste tilfellene som oppdages og behandles er tumoren begrenset til selve kjertelen. Hos noen pasienter blir sykdommen metastatisk og sprer seg til andre deler av kroppen (sekundær kreft). Behandlingen kan da stoppe den videre kreftutviklingen en periode, den kan kontrollere smerte og andre symptomer, og forlenge pasientens overlevelse. Prostatakreft oppfører seg derfor noe annerledes sammenlignet med andre typer av kreft, som kan være vanskelig å behandle når de sprer seg. Den vanligst brukte fremgangsmåten for å finne ut om prostatakreft har spredt seg og er i vektst etter krurgi, stråling og hormonell behandling, er å måle såkalt PSA-nivå (prostataspesifikt antigen, et protein som produseres i prostatakjertelen) hos pasienten. Når dette stiger kan det være en indikasjon på at kreften utvikler seg videre, selv om den ikke lenger kan oppdages i selve prostata eller andre steder. Det er da som snakk om ‘mikrometastaser’ som finnes i pasientens kropp og i blodstrømmen.
Hormonbehandling har en rekke mer eller mindre alvorlige bivirkninger, som forverres ved mer lengrevarige forløp. I forskning fremkommer det at bivirkninger som oppleves som særlig utfordrende omfatter: kroppslig feminisering; endringer i seksuell fungering; endringer i mellompersonlige og intime forhold; kognitive og affektive symptomer; og tretthet, søvnforstyrrelser og depresjon.
Stort sett informeres pasientene ved at man forklarer hensikten med behandlingen og om såkalte ‘bivirkninger’. Selv om prostatakreft varierer mye i hvor aggressiv sykdommen er – mellom 30-50 % av tilfellene har et ufarlig forløp – er dette allikevel av stor betydning for pasientene gitt –
«den signifikante potensielle morbiditeten som er forbundet med aggressiv behandling.» (Jeffrey Ross, 2003)
Den primære og tilsiktete virkningen av hormonell behandling er altså å senke eller helst eliminiere sirkulerende mannlige hormoner for derigjennom å hemme eller stoppe kreftutviklingen. Samtidig har behandlingen en rekke andre ugunstige og skadelige virkninger på pasientens kroppslige, psykologiske og sosiale fungering. Ved hormonbehandling får pasientene opplistet at en kan få økt risiko for metabolske forstyrrelser og ‘metabolsk syndrom’, fatigue eller sykelig tretthet, hjertesykdom og diabetes, kunne bli plaget med lettere eller alvorlige hetetokter, at en blir mer følsom og empatisk og har lettere for å gråte, at en må mosjonere mer for å unngå å legge på seg for mye, at en har økt risiko for benskjørhet (osteporose) og brudd og skjelettkomplikasjoner bør innta kalk og D-vitamin, at man får tendens til brystutvikling (gynekomasti) , osv.
Legen forklarer gjerne noe halvhjertet og ofte på en klossete måte at man også vil oppleve svekket ‘libido’ (dvs. seksualdrift) og problemer med seksuell lyst og ereksjon. Samtidig får prostatapasienten velmenende råd om å nytte ‘potensmedikamenter’ som Viagra eller Cialis for å avhjelpe seksuelle virkninger.
Sjelden forsøker legen å gi et slags samlet bilde av følgene av hormonbehandling på en måte som pasienten kan oppfatte som relevant for sin personlige og psykosiale tilværelse. Man får knapt noen god helhetlig forklaring på hva alt dette handler om, hvordan plagene og endringene man opplever på egen kropp og helse henger sammen. Disse ‘medisinske bivirkningene’ av hormonterapien utgjør nemlig tilsammen et mønster som er velkjent fra kulturhistorien og fra kastrering av hanndyr. Nyere studier tilsier at terminologien fremgangsmåten som nyttes for å forklare behandling for prostatakreft tildels kan være forskjønnende og tildekkende med hyppig bruk av forenklende eufemismer. Studiene av opplevelsessammehenger hos menn med prostatakreft viser at mange kreftrammete menn såvel som deres pårørende misforstår eller har vansker med å forstå terminologien som brukes for å forklare behandlingen og virkningene. Forskere som har undersøkt denne siden ved prostatakreft skriver at:
«den metaforiske bruk av betegnelser, inkludert impotens, kastrering og kastrert, for å bedre forstå hvordan disse ordene blir tolket både av allmennheten for øvrig, og av de ca en halv million mennesker i Nord-Amerika som på ett eller annet tidspunkt tar kjemisk kastrerende medikamenter for å kontrollere prostatakreft. (-) Vi finner at disse ordene nesten alltid anvendes negativt. Vi konkluderer med at språkbruken om emaskulering ofte uttrykker at det er noe galt med subjektet og innebærer en generell dysfunksjon og avmakt- sosialt, politisk og seksuelt og legger ekstra byrder til den skam og «annerledeshet» som oppleves av kreftpasienter som er kastrerte ut fra medisinsk nødvendighet. I tillegg viser vi at nyere forsøk på å referere til seksuell impotens mer snevert som erektil dysfunksjon ikke klarer å skille den metaforiske fra den fysiske betydningen av impotens, og ikke løser problemet med skammen forbundet med medisinsk kastrering. Samfunnets manglende evne til å erkjenne at kastrering fortsatt er vanlig forsterker stigmatiseringen av dem som er emaskulert av medisinske grunner.» (Mitchell A. Cushman, JoAnne L. Phillips, and Richard Wassersug, «The Language of Emasculation: Implications for Cancer Patients,» International Journal of Men’s Health 9, no. 1 2010)
Dersom pasientene og pårørende hadde fått full og uforskjønnet informasjon om hvordan behandlingen påvirker maskulinitet eller hva den gjør med deres mannlighet, psykisk og kroppslig, da ville de antagelig vist større skepsis til og noen ganger motsette seg behandlingen. Noen tror at ‘hormonbehandling’ handler om en slags hormontilskudd mens det i virkeligheten handler såkalt ‘androgendeprivasjon’ eller kjemisk kastrering, som nyttes som erstatning for kirurgisk kastrering.
I en kommentarartikkel fra 2012 skriver forskeren Richard Wassersug følgende:
«Samlet medfører disse resultatene bekymring for at det å kalle ADT (dvs. androgendeprivasjonsbehandling) for ‘hormonbehandling’ og ikke fortelle pasientene om storparten av de veletablerte bivirkningene av LHRH agonister bryter med det etiske prinsippet om informert samtykke. Det store spørsmålet nå er hvordan man kan endre klinisk praksis, slik at helsepersonell vil gjøre mer for å forberede sine pasienter som starter på ADT omkring den fysiske og mentale innvirkningen av denne behandlingen.»
Det enerådende perspektivet på hva som foregår under hormonbehandling og hvilke effekter hormonelle endringer har på menn er et medisinsk tredjepersonsperspektiv der helsepersonellets betraktninger preger bildet kanskje uforholdsmessig sterkt. Det er lett å tenke seg at helsepersonellet ikke vektelegger og betoner ulike sider ved virkningene og følgene av hormonterapi på samme måte som pasientene selv, dersom de hadde kommet til orde. Etterhvert har sosialforskere begynt å interesse seg for hvordan menn på hormonbehandling selv opplever behandlingen og dens effekter på deres kropp, psyke, indentitet og sosiale tilværelse. Disse studiene gir et innsideperspektiv fra de kreftrammete mennene selv. Resultatene som fremkommer gjør at man begynner man å se et noe annet bilde enn det som så langt har preget prostatakreft-feltet.
I en bok med den talende tittelen ‘Prostata-fortellinger. Menns erfaringer med prostatakreft» har den amerikanske forskeren Ross Gray tatt for seg viktige aspekter ved den subjektive erfaringsmessige siden ved prostatakreft og dens behandling. I en oppfølgende artikkel fra 2004 med tittelen ‘Ikke lenger en mann’ (Auto/Biography, 2004) gjengir Gray følgende formulering fra en pas. med avansert prostatakreft:
«Når du tar bort testosteron, har du kastrert en mann. Det er ingen tilfeldighet at urologer snakker om hormonbehandling for prostatakreft som kjemisk kastrering. Hvert år blir i NordAmerika omkring 30-40000 av oss kastrert på denne måten, som terapi for avansert prostatakreft. Den anatomisk korrekte betegnelsen for en kastrated person er en evnukk. Jeg tror det er verdi i å innse og erkjenne at jeg er en evnukk. Det er et bedre sted å finne nytt fotfeste enn å late som at en er en mann.»
En av de mest krevende utfordringene for en mann som gjennomgår langre perioder eller permanent hormonell kastrering er nettopp hvordan forholde seg til tradisjonelt oppfattet mannlighet. Hormonell kastrering medfører at ens mannlige identitet settes på en hard prøve. Den enkelte mannlige pasienten må gjennom både en slags sorgarbeide og langvarige bestrebelser for å refomulere sin mannlige identitet på en tilfredstillende og levelig måte. Et menneske er som kjent ikke en isolert øy, det er heller ikke en mann. Den mannlige prostatapasienten opplever ikke bare kroppslige og psykologiske endringer, men også dyptgående mellompersonlige endringer i sin opplevde ‘mann-mann’ relasjon og ikke minst i den viktige ‘mann-kvinnerelasjonen’. Disse relasjonene definerer oss og vår identitet kanskje like mye som kroppslige og psykiske egenskaper tatt for seg.
Gray har i sine studier demonstrert at det er et dilemma for kjemiskt kastrerte menn å forholde seg til det som i maskulitetsforskningen omtales som ‘hegemonisk maskulitet’ og at noen forsøker å skifte til andre alternative uttrykksformer for maskulinitet som samsvarer med deres endrete tilstand.
De iatrogene ‘evnukkene’: Prostatakreft og kastrering
«Det er i hver tidsalder, nye feil som må rettes opp og nye fordommer som man må stå imot.»(Samuel Johnson)
I en artikkel med tittelen ‘Den seksuelle og sosiale presteringen til androgen-depriverte (kasterte) menn gjennom historien: Implikasjoner for moderne kreftpasienter.» (Social Science and Medicine, 2006) er forfatterne M.W. Aucoin og R.J. Wassersug de første til å tydeliggjøre at kastrasjonsbehandlingen ved prostatakreft i realiteten produserer evnukker. De skriver:
«Den historiske termen for en mann som har blitt kastrert er ‘evnukk’; bare få pasienter med prostatakreft vil imidlertid føle seg komfortable med denne betegnelsen. Slik den brukes i vår tids samfunn, har ‘evnukk’ en nedsettende betydning som impliserer generell svakhet i fungeringen. (-) Siden behandling av pasienter med avansert prostatkreft har resultert i at det nok en gang finnes et stort antall av androgen-depriverte menn i samfunnet, så synes det å være passende å gjennomgå den sosiale og seksuelle presteringen til evnukker i historien.»
Kulturhistoriske fremstillinger om paksiser med kastrering av gutter og menn som en omforming til en annen sosial statur som såkalte ‘evnukker’ har demonstrert at dette har vært utbredt i mange forskjellige kulturer og religioner. Virkningene av kastrering er hos mennesker som hos dyr noe ulike, avhengig av om en blir kastert som barn eller voksen og om en blir kirurgisk eller kjemisk kastrert. ‘Evnukkisme’ ble tilbake i historien praktisert av en rekke ulike grunner. Grekerne og romerne, hinduer, muslimer, kristne både i vest- og østkriken og særlig i Bysants, i historiske Ethiopia, i den gamle kinesiske kultursfæren og til og med det gryende moderne Europa praktiserte kastrering ut fra ganske ulike forutsetninger; f.eks. på slaver, i religiøs sammenheng, som straff, frivillig kastrering for åndelige formål, rekruttering til bestemte stillinger og funksjoner, for å fremdyrke bestemte ønskete egenskaper hos ‘kastranden’, osv..
Det er lett å tenke at kastrering og omgjøring av mannlige individer til evnukker eller det som i den nyere kulturhistoriske forskningslitteraturen om evnukker omtales som ‘ikke-kjønnslige individer’ eller ‘det tredje kjønn’ (Shaun F. Tougher, 1996) er noe som tilhører mere primitive kulturer og tider til. I vår opplyste moderne verden tenker vi at det ikke lenger finnes noe slikt som evnukker. Evnukk-figuren forbindes med arkaiske holdninger som vi forlengst har kvittet oss med.
Det er meget langt fra sannheten. Evnukker har tilsynelatende forsvunnet, men det er som følge av språklig og medisinsk-terminologisk tilsløring av faktiske forhold. Evnukker finnes nemlig i dag, kanskje i større omfang enn noen gang tidligere og flere enn vi liker å forestille oss. Det er kanskje ikke ‘in’ å snakke om ‘evnukker’ lenger; men om en bare ser seg litt nøyere omkring i det mannlig-medisinske landskapet så oppdager man at de finnes tildels skjult av en annen og oppdatert medisinsk terminologi. Grunnene til at de finnes i vår moderne virkelighet er også andre enn i tidligere tider. I og med at tilværelsen som evnukk – om enn tildekket av medisinsk terminologi – har stor betydning for mannlige individer såvel som deres nære sosiale omgivelser og samfunn, er det av stor interesse å undersøke dette fenomenet nærmere.
Mannligheten hos menn under behandling for prostatakreft
» Du minner meg om en person som ser ut gjennom et lukket vindu og ikke kan forklare for seg selv noen merkelige bevegelser til en som passer forbi på utsiden. Han vet ikke hva slags storm som raser utenfor og at personen der ute kanskje bare ved store anstrengelser greier å holde seg på bena.» (Wittgenstein)
I Norge finnes det oppsamlet etter tiår med diagnostisering og behandling nesten 35000 menn som har hatt sykdommen og gjennomgått ulike former for behandling (som oftest omfatter kastrering) for prostatakreft (34 361 pr. 31.12.2011.)
Det tilsvarer den mannlige delen av befolkningen i Kristiansand by som har like over 70 ooo innbyggere.
Hvert år kommer det mellom 4 og 5 tusen nye tilfeller (2010: 4211, 2013: 4919), og tallet er antagelig langsomt økende. Noe over tusen menn hvert år dør av sykdommen (2012:1006) tross behandling. Prostatakreft ligner etterhvert på en moderne epidemi; 1 av 8 menn vil få prostatkreft i løpet av sin levetid. De fleste av disse vil få en behandling som innebærer en eller flere former for kastrering. Jeg er usikker på hvorvidt det er riktig å nytte en såpass brutal formulering, men dette betyr at 1 av 8 norske menn eller ca 300 000 nålevende norske menn i løpet av sin levetid vil bli ‘behandlingskastrert’ for prostatakreft og omgjort til moderne evnukker eller ulike graderinger av ‘ikke-kjønnslige individer’.
Kjemisk kastrering innebærer en dyptgående endring av det som oppfattes som en manns typiske mannlige kjønnsegenskaper. Skjeggveksten svekkes, kroppsbehåringen forsvinner, ereksjonen og ejakulasjonen blir borte, penis atroferer, musklene og muskelstryken svekkes, muskler erstattes med kroppsfett, ansiktets og kroppens former blir mykere og rundere, seksuelle intensjoner, forestillinger og driv (libido) svekkes eller forsvinner, normal mannlig ‘agressivitet’, selvhevdelse og domineringsatferd svekkes eller forsvinner, følsomheten og interessemønstret endres eller ‘feminiseres’, osv. Ved litt ettertanke kan man stille spørsmål om hvor mye av pasientens mannlighet som blir tilbake i kjølvannet av et behandlingsopplegg for å stoppe prostatkreft.
De ‘overlevende’ har som regel en ikke-metastatisk kreftsykdom som er lokalisert til selve prostata og som dermed ikke har metastasert og spredt seg til andre deler av kroppen. Den resterende og mer uheldige gruppen har enten ‘lokalavansert’ eller ‘avansert prostatakreft’ der kreften metastaserer til nærliggende og fjernliggende deler av kroppen. Denne gruppen mottar mer aggressiv behandling, inkludert mer omfattende og lengrevarende bruk av det som kalles hormonbehandling. I siste fase av sykdommen går kreften over i såkalt ‘kastrasjonsresistent’ fase; fra da av er det ikke lenger snakk om å bli kurert gjennom behandling. Behandlingen er rent livsforlengende og palliativ eller lindrende.
‘Hormonterapi’ ved prostatakreft
Behandlingen for prostatkreft omfatter utover stråleterapi og prostatakirurgiske inngrep som regel bruk av et spekter av hormonell antiandrogen eller Androgen-deprivasjons terapi (ADT). Hormonterapien går ut på å redusere eller eliminere testosteron som er et såkalt androgent hormon. Testosteron er et mannlig hormon som spesifikt fremmer veksten og spredningen av prostatakreft. Kreftceller i prostata eller blærehalskjertelen fremkommer i utgangspunktet som følge av forskjellige genetiske mutasjoner eller forandringer i cellenes DNA. Muterte celler kan føre til fremveksten av en svulst (tumor), og denne svulsten kan begynne å spre seg fra prostata til andre deler av kroppen, slik som skjelett, blod, lymfeknuter, eller andre organer. Når prostatakreftceller sprer seg til til andre organer betegnes den som avansert eller metastatisk. Denne spredningsprosessen er testosteron-avhengig. Det å redusere sirkulerende testosteron til svært lave (kastrerings) nivåer er derfor et viktig mål for behandlingen av menn både med lokalisert og med avansert prostatakreft. Ved tidlig prostatakirurgi nyttes ofte ikke hormonbehandling.
I Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av prostatakreft (Helsedirektoratet, 2013) beskrives hormonbehandling på følgende måte:
«Hormonbehandling kan gis før strålebehandling (neoadjuvant), under strålebehandlingen (konkomitant), etter behandlingen (adjuvant), eller som en kombinasjon av disse. Medikamentene som brukes virker ved å redusere mengden androgener (LHRH agonist; kjemisk kastrasjon), eller ved å blokkere androgen reseptor (perorale antiandrogener). Kombinasjon av disse medikamentene benevnes total androgen blokkade (TAB).
Hensikten med å kombinere hormonbehandling og strålebehandling er å bedre behandlingseffekten ved:
- Volumreduksjon av prostata forut for strålebehandling
- Synergistisk effekt med strålebehandling
- Behandling av mikrometastaser
Det vanligste i Norge er å gi en kombinasjon av neoadjuvant, konkomitant og adjuvant behandling som tillegg til strålebehandling hos pasienter i intermediær og høy risikogruppe.
Hormonbehandlingen starter 3 til 6 mnd før strålebehandling og den totale behandlingstiden varierer totalt fra 6 mnd inntil 3 år avhengig av sykdomsstadium og risikogruppe. Det benyttes i prinsippet tre ulike former for hormonbehandling, enten LHRH agonist alene, eller i kombinasjon med antiandrogen (TAB) eller antiandrogen alene.»
Hormonterapien går ut på å anvende forskjellige midler som induserer en kjemisk (medisinsk) form kastrering, dvs. reduksjon av serumtestosteronnivået fra et normalt nivå på ca 500 til 600 ng/ml ned til under 50 ng/dl (og ideelt sett lavere enn 20 ng/dl). Følgende forskjellige former for hormonterapi blir benyttet:(kommer)
Zoladex
I USA får mer enn 40000 (2006) nye menn hvert år ADT-behandling, mens over 600 000 menn til enhver tid er under slik behandling (2012). Enkel hoderegning gjør det lett å forstå at over noen år medfører dette at et betydelig antall amerikanske menn gjøres til det som i tidligere tider ble omtalt som ‘evnukker’. I virkeligheten innebærer denne behandlingen en mer eller mindre fullstendig kjemisk kastrering av den prostatakreftsyke mannen som dermed i tillegg til en plagsom sykdom må finne ut hvordan han kan leve videre som det som man tidligere kalte ‘evnukk’. Min erfaring er at de færreste ADT-behandlete menn i Norge er godt nok forberedt på en slik tilværelse, og at få får adekvat hjelp og oppfølging for å bearbeide sin nye situasjon som kastrerte menn men en i beste fall annerledes mannlighet enn den de fleste andre menn praktiserer. Dersom prostatakreftrammete menn skal oppnå en optimal livskvalitet etter ADT-behandlingen og andre behandlinger som påvirker mannlig seksualfunksjon er det av stor betydning at man i helsevesenet tar den utfordringen som ligger i disse problemstillingene.
Litt om min egen status som behandlings-‘evnukk’
Selv har jeg utover stråling gjennomgått to runder med slik kastrerende ADT-behandling med kurativt siktemål. Etter at kreftsykdommen min gikk over fra en ‘avansert’ fase med spredning til skjellett og bløtvev og deretter inn i en såkalt kastrasjonsrefraktær eller kastrasjonsresistent fase (kastrasjonsresistent sykdom (CRPC) for ca. et år siden (sommeren 2013) har jeg fortsatt på et høyere nivå med kjemisk kastrering i form av ADT-behandling, men i tillegg bruker jeg Zytiga+ prednisolon som på en irreversibel måte fjerner enzym som inngår i androgen-produksjonen i binyrene og i selve de metasstatiske kreftscellene. I virkeligheten utgjør dette bare en mer fullstendig kjemisk kastrering; har man ikke blitt gjort til evnukk tidligere så blir man iallefall det med denne agressive behandlingen. Zytiga eller Abiterone eliminerer all resterende androgenaktivitet i binyrene og i selve den metastatiske kreften, som derfor for en kortere eller lengre periode blir hemmet og går tilbake. Var jeg ikke gjort til evnukk etter første og andre runde med ADT-behandling, er jeg i allefall det som følge av denne siste radikale behandlingen.
Mannligheten
«De fleste dyr trekke penis inn i kroppen når den ikke er i bruk; de blir, så å si, evnukker på deltid. Dessverre har vi ikke lært å gjøre det ennå. Men når en mann ikke er i gang med å ha sex, så skulle (og kan) han psykologisk og sosialt putte sin arbeidsledige lem i lommen, og gå tilbake til en status som kjønnsnøytralt menneske, som relaterer seg til andre kjønnsnøytrale mennesker i seksuelt nøytrale former.» (Taylor 2000)
Som filosofen Martin Heidegger fant på å si det, ble jeg ufrivillig kastet inn i verden som en Han. En handyr. Det hører til min ‘kastethet’.
Først som gutt, noe umodent i ferd med å bli til noe annet. Så, på et tidspunkt – hvem vet egentlig når det inntreffer? – ble jeg en Mann. og tilslutt, dette som prostatakreftmenn mest er alene om å oppleve, metamorfosen til noe ‘tredje’, et ‘ikke-kjønnet’ individ.
Andre av mer pessimistisk legning, som Leopardi eller Schopenhauer, påstår at det aller beste ville være om en aldri var født. Men slik er det ikke; er man først kastet inn i denne verden, er ikke det noen opsjon. Man må leve sitt liv som gutt og mann fra først til sist.
Jeg er altså her, med mine av naturen og genene og hormonene påførte kjennetegn. En Mann. Så gjør man det beste ut av det, uten egentlig å vite hva man gjør. Mann; det er nesten bare et ord. Jeg har egentlig ikke større peiling på hva det betyr. Utover det som er helt selvsagt. Kjønnslighet er mer komplisert enn det kan se ut, bare hør her –
«Hvis kjønn er noe som en gjør, en ustanselig aktivitet utført delvis uten at man vet det og uten ens vilje, er det ikke av den grunn automatisk eller mekanisk. Tvert imot, det er en praksis med av improvisasjon innenfor en begrensende scene. Dessuten ‘gjør’ man ikke ens kjønn alene. En «gjør» det alltid med eller for en annen, selv om den andre bare er imaginær. Det som jeg kaller mitt «eget» kjønn synes kanskje til tider som noe som jeg er forfatter til eller rett og slett eier. Men vilkårene som utgjør ens eget kjønn er, fra starten, utenfor seg selv, utover seg selv i sosialitet som ikke har én forfatter (og som radikalt bestrider tanken om selve forfatterskapet).» (Judith Butler)
Ikke bare er jeg født mann, jeg gleder meg over og elsker å være en slik mann. I dag mer enn noensinne, tross noen heller stygge begrensninger som jeg er blitt påført i kjølvannet av sykdom og offensiv behandling og som jeg skal komme tilbake til om litt.
Jeg skal ikke benekte det; jeg har hatt glede av å være et temmelig typisk handyr med handyrets mentalitet og atferder. Og hanndyrets seksuelle tilbøyeligheter i alle dens utallige variasjoner. I tiår har jeg praktisert en seksuell livsstil slik det forventes at menn skal gjøre det. Og slik vi drives til å leve av våre seksuelle tilbøyeligheter, med mer eller mindre bevissthet og ettertanke. jeg har sikkert gjort mine feil, det får andre bedømme. Jeg har gjort det jeg har gjort – en mann blant menn og kvinner.
Tingene har forandret seg. Hva jeg egentlig er i dag vet jeg faktisk ikke.
På utsiden er jeg fortsatt mann, men noen av de viktige kjennetegnene som definerer en mann både fra innsiden og sett utenfra har jeg ikke lenger tilgang til. Jeg fungerer fortsatt i noen av de rollene jeg har vært forbundet med. Folk jeg har kjent og fortsatt kjenner ser antagelig fortsatt den personen de alltid har sett, uten å oppfatte at hele mitt kjønnspregete vesen er radikalt forandret. Kanskje merker noen av de mest følsomme at noe alvorlig eller dyptgående har skjedd, uten at de vet hva det er? eller uten at de kan sette ord på det?
Jeg er en såkalt evnukk. Som følge av at jeg er kjemisk kastrert. Hormonbehandlet først en gang, så for andre gang og til slutt for en tredje gang. I tillegg er jeg strålebehandlet for agressiv prostatkreft mot underlivet med diffuse brannskader både i benbygning, bløtvev og nerver. Følgene deler jeg med andre menn som har gjennomgått samme sykdom og lignende behandling. Vi utgjør en stillferdig gruppe av moderne evnukker, også omtalt som det som på overflaten er en mann men som funksjonelt er en slags ‘ikke-kjønnete’ individer.
Jeg har i lengre perioder fått oppleve hva det innebærer og dermed måttet lære meg forholde meg til, å leve og fungere uten det som kalles normale mannlige seksuelle drifter og fantasier, reaksjoner og handlinger.
Reven sa som kjent at ‘Alt er en overgang’, da han ble flådd. Det samme kan sies om det å bli kastrert og oppleve at ting som man et helt liv har tatt for gitt plutselig forsvinner, nesten over natta. Man står der plutselig, med et tomt grått rom foran seg der det tidligere var en følelsesmessig rikt landskap.
For de fleste av oss virker det som om det meste er forstått, at de beste bøkene allerede er skrevet, de beste filmene hører fortiden til og at fordommer er noe som hører fortiden til. Vi innbiller oss ingenting lenger, vi er for opplyste til å innbille oss ting. Det vi tenker og tror på er saklige begrunnet og ikke noe vi innbiller oss. Historien er på en måte slutt i hvert eneste individ. Som en av Becketts personer sier det; ‘jeg er som jeg er’.
Dette er en illusjon. Selv i vår moderne rasjonelle og vitenskapelige tidsalder er vi stappfulle av fordommer og alskens innbildninger; kanskje mer enn noensinne i historien – mye av det vi tror er kunnskap og saklig viten er fordomsfyllte og snevre feiloppfatninger. Særlig når det er snakk om sex og kjønn og identitet.
Vi er omgitt av kjønnslighet og sex i alle slags fasonger og utgaver, overalt og hele tiden. Vi bærer og nærer og investerer sterke seksuelle krefter i vårt naturlige og vårt sosiale vesen.
Vi er alle nødvendigvis på en eller annen måte opptatt av sex, både det samfunnet vi er en del av og det enkelte levende individet. Sex er påført oss som begjær og behov fordi vi er en del av naturens biologiske virkelighet. Men fordi vi utover vår biologi både er en del av et samfunn og et komplisert fellesskap med andre og fordi vi alltid søker vår egen identitet og frihet og selvbestemmelse, blir det å omgåes ens eget seksuelle vesen og krefter en uopphørlig utfordring.
Vår seksualitet finnes kanskje som en egen kraft og en stemme dypt inne i oss, hva den forsøker å si oss vet vi ikke helt men vi forsøker å finne det ut sammen med andre ute i livet. Litt etter litt. For samtidig er denne stemmen innvevd i og sammenvevd med vår kroppslige, følelsesmessige og personlige tilværelse ute i en historisk og samfunnsmessig virkelighet. Seksualiteten er til tross for sin uimotståelighet og sitt påtrengende nærvær derfor alltid tilstede ute i en konkret virkelighet og bestemt og preget og gjennomsyret av og gjennom denne.
Derfor er det kanskje tilfelle det som den franske idehistorikeren og filosofen Michel Foucault skriver:
«….oppgaven med å analysere ens eget seksuelle begjær er alltid viktigere enn å analysere alle andre former for synd».
Mannlighet og seksualitet i prostatakreftens tidsalder
“Hvorfor dette oppstyret rundt prostatakjertelen? Det er som med Bulgaria. Ingen er helt sikker på nøyaktig hvor det er hen eller hva som foregår der.” (Hal Ackerman)
«Sex er et mye merkeligere og dypere fenomen enn de fleste tror i vår tekniske og kroppsfikserte tidsalder. Det er egentlig nesten synd i moderne mennesker når en ser hvor mye de investerer og hvor lite de får ut av sin vanvittige opptatthet av sex. Mann-kvinne spillet er vår tids dominerende teaterforestilling i virkeligheten – når vi ser bort fra rik-fattig spillet som man må være så mye mer varsom med på bakgrunn av dets sammenheng med politikk, ulikhet og rettferdighet – det oppføres hele tiden i og av vestlige media. I dette spillet tilskrives såkalt genital sex en nesten magisk rolle.
Kanskje mer enn noe annet mennesker engasjerer seg i handler sex like mye om våre indre forestillinger om hva vi er og hva andre er som om noe rent fysisk og lystbetont. Fysisk sex blir uten forestillinger fattig sex samme hvor fysisk og sexy den kan være. Tomhet og jag, jag og tomhet. Sex hjelper egentlig ikke mot noe som helst, det er en av vår tids myter at sex ‘gjør’ noe viktig for og med oss. Jeg har hørt menn som har mye sex si at de allikevel og hele tiden tenker på sex, det hjelper ikke mot noe som helst; og menn som hele tiden jager etter og jakter på kvinner og sex si at de aldri får nok, samme hvor mye og hva de får. Det er jo ikke slik at folk enten lever med eller uten sex. Selv de som har mye sex i snever forstand kan ha lite sex i egentlig forstand, og omvendt. For det første driver man jo ikke på hele tiden, eller ikke i det hele tatt. Når man driver på er det ikke alltid slik en skulle ønske det. I en viss forstand lever vi alle både med og uten sex. Det er graden av tilstedeværelse med et annet menneske, og hva en selv innerst og den andre inne søker i dette møtet det kommer an på.» (Fernando Persa; ‘Sexløs sex. Innføring i hvordan leve og elske i en tilværelse som moderne evnukk’)
Flere titusen norske menn fortsetter livet etter å ha gått gjennom prostatakreft og kreftbehandling. Et forholdsvis stort antall av disse mennene påføres en rekke mer eller mindre diffuse skader og kroppslige og psykologiske og sosiale forandringer som følge av behandlingstiltak som operative inngrep, hormonell medikasjon, stråling.
Dette er for en stor del uunngåelige skader og følgevirkninger som menn som rammes av prostatakreft må lære seg å leve med og tilpasse seg. Det koster å bli kreftfri eller å kunne leve videre med en kreftsykdom som er under kontroll.
Det viktigste en prostatkreftrammet gir avkall på er sin tradisjonelle og kjente mannlighet og sin mannlige seksualitet. Ingen tør eller vil si det slik, men det er alldeles ikke uriktig å si at en kastrert mann er en ‘evnukk’, dvs. en ‘ikke-kjønnet’ person. Hverken mann eller kvinne. Noe annet, et ‘tredje kjønn’, en sær miks av noe mannlig og noe kvinnelig.
Blant de vanligste og fremdeles forholdsvis dårlig utforskete virkningene av behandling av prostatakreft er kastreringsbetingete skader på den mannlige seksualfunksjonen, kroppslige endringer eller avmaskulinisering og bortfall av eller eventuelt ulike grader av redusert seksualdrift. Det forskes mye på prostatakreft og behandling, men fortsatt vet vi mindre om hvorledes påvirkningen av seksualfunksjon og seksualdrift virker inn på menns personlige tilværelse, livsopplevelse og livskvalitet.
“Fra prostatitis til BPH (godartet prostata-hyperplasi) og kreft, er Amerikanske menns prostata satt under beleiring fra diett og genetikk og økende alder. Noen faktorer kan vi ikke kontrollere, når det gjelder andre kan vi ganske sikkert kontrollere dem. Allikevel, det er rimelig å hevde at de fleste menn ikke har anelse om hva som sniker seg inn på dem, og langt mindre vet de hva de skal gjøre med det.” (Steve Vogel, ‘Prostata-stormen, 2011)
Menn som er rammet av prostatakreft er i virkeligheten en interessant gruppe for forskere og for offentligheten – dette fordi de kan være en innfallsvinkel til bedre forståelse av noen sider ved mannlighet og den mannlige seksualitetens rolle i menneskelivet. Dette er en presserende oppgave i vår tid, da vi er iferd med å innse at mye av volden, overgrepene, agressiviteten og dominansen i våre samfunnsmessige felelskap henger sammen med tradisjonell maskulitetet. Ikke minst gir prostatamennenes virkelighet tilgang til å kartlegge hva tap av eller redusert kroppslig mannliglighet og mannlig seksualfunksjon fører med seg og hvordan den enkelte reagerer på dette.
Hvor viktig er så egentlig sex for folk? Hvor viktig er sex for menn?
«Hva ønsker en kvinne?»/“What does woman want?” (Sigmund Freud)
«Jeg tror også at jeg nå har mer av en kvinnelig psykologi, så det er lettere å vite hvordan man skal forholde seg til kvinner. Og til tross for det faktum at jeg er impotent og ikke har noen libido, er det fortsatt mulig å relatere seg seksuelt.’ (Sagt av prostatapasient, sitert fra Gray 2004)
Kritiske stemmer hevder ofte at vi lever i en seksualfiksert tid. I en overseksualisert tid. I det moderne konsumsamfunnet innretter vi mye i våre liv ensidig inn på velvære og nytelse gjennom forbruk. Mens seksualitet og seksuell nytelse i det gamle samfunnet var tettere sammenvevd med reproduksjon og standsmessige og klassemessige forhold, ble har sex de siste tiårene fungert i en relasjonell kontekst med romantikk og partnerdannelse. I vår postmoderne tid hevdes antar mer og mer at den seksuelle utfoldelsen en ‘rekreasjonell’ karakter, der folk bruker sex som en avveksling og oppspriting av et strevsomt prestasjonsorientert liv. En del av dette rekreasjonelle konsumorienterte sexbildet er at det seksuelle området i våre liv trekkes inn i en uopphørlig jakt på opplevelser, tilfredstillelse og nytelser. Sex spiller en stadig viktigere rolle i livsmønstret og for oppfatningen av ‘det gode liv. Man kan stille spørsmål om betydningen av seksualitet og seksuelle lyster og nytelser på en villedende måte kommer i forgrunnen av livene våre?
Hvor viktig er egentlig sex, på hvilken måte bidrar sex til et godt liv ?
Kan man ha et godt liv og leve godt uten sex?
Hvordan arter et liv uten sex og seksuelle behov seg? Er det som før, bare uten den seksuelt relaterte delen? Hvordan lever man uten seksualdrift eller libido og vanlige seksuelle følelser? Hvilke følger har fravær av sex og seksualdrift på det livet man lever og ens opplevde livskvalitet? Hva skjer i den mannlige psyken når den skesuelle komponenten forsvinner? taper man sin mannlighet og sin følelse av å være mann uten mannlig seksualdrift? Endrer man seg i sin personlighet og fungering på andre måter, f.eks. ved å bli mildere og mindre aggressiv, dominant og selvhevdende?
Hva blir egentlig igjen dersom selve seksualdriften svinner hen? Hva slags forhold har en aseksuell mann til kvinner? Kan man ha seksuell omgang med kvinner uten vanlig seksualdrift?
Dette er spørsmål som er vanskelig å svare på av mange ulike grunner.
Samfunn, sex og sannhet
Sannhet når det gjelder menneskelige spørsmål handler ikke ganske enkelt om å undersøke skasforholdene og fastslå empiriske fakta. I menneskellivet er det sanne fobundet med det den tyske filosofen Heidegger med henvisning til førsokratisk tenkning betegner som ‘aletheia’ eller å ‘avdekke’ ting som er skjult eller tildekket og ligger i mørke. Aletheia refererer altså til en annen slags sannhetspraksis enn det å gjøre empriiske undersøkelser og kaste lys over esaksforhold .eks. i en rettsak.
Menneskelig sannhet handler også om å ha vilje og mot til å ta vekk slør, avdekke ting som ligger i det skjulte og avsløre det hemmeligholdte i våre liv. Som den franske filosofen Foucault har hevdet utgjør parrhesia eller mot til å si det man mener er sant også når det kan skade en eller få ubehagelige følger.
Jeg har valgt å være en ‘parrhesiastiker’ når det gjelder disse tingene om mannlig seksualfungering!
Hormonbehandling som ‘befrielse’: Veien til et ‘sexfritt’ liv
Fram til jeg passerte midten av femtiårene levde jeg – når det gjelder sex – et ganske typisk mannsliv for menn som har vokst opp i etterkrigstiden og som var så heldige å oppleve frigjøringen som blomstret mot slutten av 60årene. Jeg skal komme tilbake til noen nøkkelerfaringer fra denne perioden litt senere.
Mitt seksuelle liv som mann gikk på tradisjonelle skinner i noe over 55 år. Av og til havnet jeg, som de fleste andre, utenfor skinnegangen for en periode. Men også som de fleste andre kom jeg raskt tilbake på skinnene og fortsatte ufortrødent videre på mitt livs kjønnslige karrierebane.
I løpet av høsten 2006 begynte ting å forandre seg.
Jeg merket mer og mer noen diffuse plager og merter som jeg til å begynne med forsøkte å overse og lot være å ta notis av. Det hevdes blant ekspertisen på prostataområdet at man ikke merker noe særlig til prostatakreft utover ‘gammelmannsbesvær’ med vannlating. Jeg er ikke så sikker på at dette er en riktig versjon av hvordan sykdommen forløpet og oppleves. Jeg tror ikke at dette skjer likt hos alle som er rammet og at noen faktisk kan ha tidlige symptomer knyttet til tilstanden i de mer intime organer.
Noen viktige infosider om prostatakreft og kastrering:
Litteratur:
Alexander, M., Gunn, J., Cook, D. A. G., Taylor, P. J., & Finch, J. (1993). Should a sexual offender be allowed castration? British Medical Journal, 307(6907), 790–793.
Mary M. Anderson, Hidden Power: The Palace Eunuchs of Imperial China (1990).
Michael William Aucoin, Richard Joel Wassersug; The sexuality and social performance of androgen-deprived (castrated) men throughout history: Implications for modern day cancer patients. Social Science & Medicine 63 (2006) 3162–3173
Ayalon, D. (1999). Eunuchs, caliphs, and sultans: A study in power relationships. Jerusalem: Magnes Press.
Barbier, P. (1996). The world of the Castrati: The history of an extraordinary operatic phenomenon. London: Souvenir
Bennett, G., & Badger, T. A. (2005). Depression in men with prostate cancer. Oncology Nursing Forum, 32(3), 545–556.
Cheney, Victor T. ; A Brief History of Castration (1995).
Connell, R. W., & Messerschmidt, J. W. (2005). Hegemonic masculinity: Rethinking the concept. Gender and Society, 19(6), 829–859.
Cushman MA, Phillips JL & Wassersug RJ 2010 The language of emasculation: Implications to cancer patients. Int. J. Mens Health, 9:3-25.
Fauber, L. (1991). Narses, hammer of the goths: The life and times of Narses the eunuch. New York: St. Martin’s Press.
Fergus, K. D., Gray, R. E., & Fitch, M. I. (2002). Sexual dysfunction and the preservation of manhood: Experiences of men with prostate cancer. Journal of Health Psychology, 7(3), 303–316.
Fowler, F. J., Collins, M. M., Corkery, E. W., Elliott, D. B., & Barry, M. J. (2002). The impact of androgen deprivation on quality of life after radical prostatectomy for prostate carcinoma. Cancer, 95(2), 287–295.
Gray, R. E. (2004). No longer a man: Using ethnographic fiction to represent life history research. Auto/biography, 12(1), 44–61.
Gray, R. E., & Klotz, L. H. (2004). Restoring sexual function in prostate cancer patients: An innovative approach. Canadian Journal of Urology, 11(3), 2285–2289.
Gray, R.E. (2003); Prostate tales: men’s experiences with prostate cancer. Harriman, TN: Men’s Studies Press.
Gray, R. E., Fitch, M., Phillips, C., Labrecque, M., & Fergus, K. (2002). Prostate cancer and erectile dysfunction: Men’s experiences. International Journal of Men’s Health, 1(1), 5–20.
Gray,Ross E.; Margaret I. Fitch, Karen D. Fergus, Eric Mykhalovskiy,Kathryn Church: Hegemonic Masculinity and the Experience of Prostate Cancer: A Narrative Approach. Journal of Aging and Identity. March 2002, Volume 7, Issue 1, pp 43-62
Gray, R. E., Wassersug, R. J., Sinding, C., Barbara, A., Trostzmer, C., & Fleshner, N. (2005). The experiences of men receiving androgen deprivation treatment for prostate cancer: A qualitative study. Canadian Journal of Urology, 12(4), 2755–2763.
Ross E. Gray, Margaret I. Fitch, Catherine Phillips, Manon Labrecque, Karen D. Fergus, Laurence Klotz; Prostate Cancer and Erectile Dysfunction: Men’s Experiences, International Journal of Men’s Health. Volume 1, Number 1 / January 2002, 15-29
Hester, D. J. (2005). Eunuchs and the postgender Jesus: Mathew 12:12 and transgressive sexualities. Journal for the Study of the New Testament, 28(1), 13–40.
Higano, C. S. (2003). Side effects of androgen deprivation therapy: Monitoring and minimizing toxicity. Urology, 61(Suppl. 2A), 32–38.
Hopkins, K. (1978). Conquerors and slaves. Cambridge: Cambridge University Press.
Humana, Charles; (pseudonym of Joseph Jacobs), The Keeper of the Bed: The Story of the Eunuch (1973)
Kuefler, M. (2001). The manly eunuch. Chicago: University of Chicago Press.
Kumar, R. J., Barqawi, A., & Crawford, E. D. (2005). Preventing and treating the complications of hormone therapy. Current Urology Reports, 6(3), 217–223.
Lieberman, T. (2005). When I stop naming eunuchs, /http:// www.goodgoshalmighty.com/contributors.tl.htmS. Retrieved june, 25. 2005.
Marmon, S. (1995). Eunuchs and sacred boundaries in Islamic society. New York: Oxford University Press.
McBride Dabbs, J., & Goodwin Dabbs, M. (2000). Heroes, rogues, and lovers: Testosterone and behavior. New York: McGraw-Hill.
Mitamura, T. (1970). Chinese eunuchs. Rutland: Charles E. Tuttle Navon, L., & Morag, A. (2003). Advanced prostate cancer patients’ ways of coping with the hormonal therapy’s effect on body, sexuality and spousal ties. Qualitative Health Research, 13(10), 1378–1392.
Money, John; The Skoptic Syndrome: castration and genital self-mutilation as an example of sexual body-image pathology., Journal of Psychology and Human Sexuality, Volume 1 1988.
Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for pallilasjon i kreftomsorgen. Oslo: Helsedirektoratet; 2012. Tilgjengelig fra: www.helsedirektoratet.no/kreft/publikasjoner/
Navon, L., & Morag, A. (2004). Liminality as biographical disruption: Unclassifiability following hormone therapy for advanced prostate cancer. Social Science & Medicine, 58(11), 2337–2347.
Oliffe, J. (2005). Constructions of masculinity following prostatectomy- induced impotence. Social Science & Medicine, 60(10), 2249–2259.
Oliffe, J. (2006). Embodied masculinity and androgen deprivation therapy. Sociology of Health and Illness, 28(4), 410–432.
Penzer, N. M. (1993). The harem. New York: Dorset Press.
Pirl, W. F., Siegel, G. I., Goode, M. J., & Smith, M. R. (2002). Depression in men receiving androgen deprivation therapy for prostate cancer: A pilot study. Psycho-Oncology, 11(6), 518–523.
Porcerelli, J. H., & Sandler, B. A. (1995). Narcissism and empathy in steroid users. American Journal of Psychiatry,152(11), 1672–1674.
Potosky, A. L., Reeve, B. B., Clegg, L. X., Hoffman, R. M., Stephenson, R. A., Albertsen, P. C., et al. (2002). Quality of life following localized prostate cancer treated initially withandrogen deprivation therapy or no therapy. Journal of the National Cancer Institute, 94(6), 430–437.
Ringrose, K. M. (1996). Living in the shadows: Eunuchs and gender in Byzantium. In G. Herdt (Ed.), Third sex third gender: Beyond sexual dimorphism in culture and history. New York: Zone Books.
Ringrose, K. M. (2003). The perfect servant: Eunuchs and the social construction of gender in Byzantium. Chicago: The University of Chicago Press.
Ross; Jeffrey S., MD, Timothy A. Jennings, MD, Tipu Nazeer, MD, Christine E. Sheehan, Hugh A.G. Fisher, MD, Ronald A. Kauffman, MD, Shagul Anwar, MD, and Bhaskar V.S. Kallakury, MD; Prognostic Factors in Prostate Cancer. Am J Clin Pathol 2003;120(Suppl 1):S85-S100
Roesch, S. C., Adams, L., Hines, A., Palmores, A., Vyas, P., Tran, C., et al. (2005). Coping with prostate cancer: A meta-analytic review. Journal of Behavioral Medicine, 8(3), 281–293.
Roller, L. E. (1999). In search of God the mother: The cult of Anatolian Cybele. Berkeley: University of California Press.
Rot I1, Ogah I, Wassersug RJ The language of prostate cancer treatments and implications for informed decision making by patients. Eur J Cancer Care (Engl). 2012 Nov;21(6):766-75
Rowson, E. Homosexuality in medieval Islamic societies. Scholz, P. O. (2001). Eunuchs and Castrati. Princeton: Markus Wien er Publishers.
Schover, L. R. (1993). Sexual rehabilitation after treatment for prostate cancer. Cancer, 71(Suppl. 3), 1024–1030.
Schover, L. R. (1999). Counseling cancer patients about changes in sexual function. Oncology, 13(11), 1585–1591.
Segal, R. (2001). Islam’s black slaves: The other black diaspora. New York: Farrar, Straus, and Giroux.
Smith MR 2007 Androgen deprivation therapy for prostate cancer: New concepts and concerns. Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes. Obes., 14:247–254.
Soloway, C. T., Soloway, M. S., Kim, S. S., & Kava, B. R. (2005). Sexual, psychological and dyadic qualities of the prostate cancer ‘couple’. BJU International, 95(6), 780–785.
Stanistreet, D. L., Bambra, C., & Scott-Samuel, A. (2005). Is patriarchy the source of men’s higher mortality? Journal of Epidemiology and Community Health, 59(10), 873–876.
Strum, S. B. (1999). The androgen deprivation syndrome.Prostate Cancer Research Institute Insight, 2, 8–9.
Taylor, G. (2002). Castration: An abbreviated history of western manhood. New York: Routledge Press.
Tougher, S. (1997). Byzantine eunuchs: An overview, with special references to their creation and origin. In L. James (Ed.), Women, men and eunuchs: Gender in Byzantium. London:
Tougher, S. (2002). In or out? Origins of court eunuchs. In S. Tougher (Ed.), Eunuchs in antiquity and beyond. London: The Classic Press of Wales and Duckworth.
Tran S, Walker LM, Wassersug RJ, Matthew AG, McLeod DL & Robinson JW; What do Canadian physicians believe patients should know about androgen deprivation therapy?
Tsai, S. H. (1996). The eunuchs in the Ming dynasty. Albany: SUNY Press.
Tsai, S. H. (2002). Eunuch power in imperial China. In S. Tougher (Ed.), Eunuchs in antiquity and beyond. London: The Classic Press of Wales and Duckworth.
Wall, D., & Kristjanson, L. (2005). Men, culture and hegemonic masculinity: Understanding the experience of prostate cancer. Nursing Inquiry, 12(2), 87–97.
Walker L, Tran S, Wassersug RJ, Thomas B & Robinson J 2012 Patients and partners lack knowledge of androgen deprivation therapy side effects. Urol. Oncol., [Epub ahead of print] Jan 25, 2012.
Walker LM, Hampton AJ, Wassersug RJ, Thomas BC & Robinson JW (submitted) Androgen deprivation therapy and intimacy: A pilot educational intervention to help prostate cancer patients and their partners maintain intimacy in the face of ADT.
Warkentin, K. M., Gray, R. E., & Wassersug, R. J. (2006). Restoration of satisfying sex for a castrated cancer patient with complete impotence: A case study. Journal of Sex and Marital Therapy, 32(5), 389–399.
Wassersug, R. J. (2003). Castration anxiety. OUT, September 2003, (pp. 66–72).
Wassersug, R. J. (2004). Eunuch power in old Byzantium. Gay and Lesbian Review, 11(1), 18–20.
Wassersug, R. J., Zelenietz, S. A., & Squire, G. F. (2004). New age eunuchs: Motivation and rationale for voluntary castration. Archives of Sexual Behavior, 33(5), 433–442.
Wassersug, Richard; Beyond the Abstract-The language of prostate cancer treatments and implications for informed decision making by patients and their partners. 2012
Weinberger, L. E., Sreenivasan, S., Garrick, T., & Osran, H. (2005). The impact of surgical castration on sexual recidivism risk among sexually violent predatory offenders. Journal of the American Academy of Psychiatry and Law, 33, 16–36.
Yamamoto, M., Phillips, J., & Wassersug, R. J. Language of emasculation: Implications to prostate cancer patients. International Journal of Men’s Health.
Imaginære reiser og flytende skrivning 
En kommentar om “Prostatakreftsyke menn som ‘iatrogene evnukker’. Om underkommuniserte sider ved ‘hormonterapi’, androgen deprivasjon og kjemisk kastrering”