Atferdsmessig og psykiatriske forstyrrelser i Prader-Willi syndrom

Innledning:

En viktig fornyelse i utforskningen av problematikk knyttet til psykisk utviklingshemning og intellektuelle og kognitiv svakfungering har vært vendingen mot studiet av etiologi-spesifikke tilstander og deres karakteristika. Denne forskningen har etter hvert kommet til å dominere forskningen på dette feltet. Den har resultert i store fremskritt i kunnskapen om tilstander som Down syndrom, Prader Willy, Angelmann, Lesch Nyhan, smith Mageni. Metodisk nyttes ofte inter-syndrom sammenligninger i tilleg til den vanlige sammenligningen med normalgruppen for å klargjøre hva som kjennetegne individenes fungering i de ulike syndromene.

 

Prader Willi syndrom: bakgrunn og historikk
Prader-Willi syndrom (PWS) er en mangesidig og multisystemisk genetisk forstyrrelse. Tilstanden forekommer sjeldent, og har en forekomst på omkring 1 av 15000-22000 levendefødte barn. Prevalenstall og insidenstall varierer fortsatt en del som følge av utvalgskjennetegn og tilgangen til diagnostiske metoder. Prevalensraten i Sverige er anslått til 13 per 100 000 (Wigren 2004, Åkefeldt, Gillberg & Larsson, 1991) I eldre populasjoner finner man lavere forekomst som følge av mange uidentifiserte individer og forhøyet dødelighet som følge av helsekomplikasjoner av overvekt og overspsing. I Norge kjenner man totalt ca. 90 tilfeller av PWS, men forholdsvis mange med denne tilstanden, særlig i voksen alder, er fortsatt udiagnostiserte.
Syndromet ble beskrevet første gang i et Sveitsisk medisinsk tidsskrift i 1956, og har navn etter artikkelforfatterne Andrea Prader, Labhart og Willi. Samtidig har det blitt hevdet at selve tilstanden ble beskrevet av Langdon Down allerede i forrige århundre.
PWS er i dag en av de mest interessante utviklingsmessige nevrogenetiske tilstander som resulterer i en spesifikk form for utviklingshemning. Det har vært en voldsom vekst særlig i den genetiske kunnskapen om PWS de siste 15-20 årene. Forskning på og kunnskap om psykiatriske og atferdsmessig aspekter ved syndromet følger nå raskt etter.
Noe av det som gjør PWS forskningsmessig interessant er at syndromet har en bredspektret og uvanlig distinkt fysisk og atferdsmessig fenotyp. Den fysiske fenotypen hos PWS-individer er nå forholdsvis godt beskrevet.
Prader-Willi er i dag et av de best utforskete eksempler på det man kaller atferdsmessig fenotyp. Dette begrepet viser til tilstander med genetisk forankrete ’ikke-lærte atferdsmønstre’- genetisk spesifiserte atferder og læringmåter. Selv om fenotypbegrepet peker på fellestrekk i en tilstand, så må man være oppmerksom på at det også kan finnes store kliniske variasjoner i en bestemt fenotyp, som f.eks. Prader Willi. PWS-trekkene viser det man omtaler som ‘partiell spesifisitet’, dvs. at selv om de er karakteristiske for PWS så forekommer de også ganske hyppig som særtrekk i andre genetiske syndromer.

 

Genetikk, genotyp-fenotyp sammenhenger
Det har vært stor fremgang i den genetiske forskningen på PWS. Siden 1981 vet man at PWS er forbundet med abnormalitet på kromosom 15. Abonrmailteten går ut på fravær av noen gener i en PWS-kritisk region på kromosom 15 som kommer fra farssiden. Feilen oppstår sannsynligvis ved en spontan genetisk fødselsdefekt som oppstår nær tidspunktet for befruktning.
Spesifikke genetiske tester kan påvise omtrent 98 % av pasienter med PWS-genotypen.
Det finnes fenotypiske forskjeller mellom genetiske subtyper av syndromet forbundet med to hovedårsaker til PWS. 60-70 % av tilfellene er assosiert med en paternalt derivert mangel på kromosom 15, mens de andre tilfellene har tilsynelatende normale kromosomer. Farens kromosomer er normale, og mangelen oppstår de novo.
De fleste av de andre som har tilsynelatende normale kromosomer er forbundet med maternal UPD, der begge kopiene av kromosom 15 er derivert fra moren (dette betegnes uniparental disomy: UPD). Denne situasjonen skyldes embryonisk tilstedværelse av trisomy 15 med to maternale 15’er og en paternal,etterfulgt av tap av det paternalt bidratte kromosomet. UPD-tilfeller har generelt mildere symptomuttrykking. Hyperfagien synes ofte å fremkomme senere ved UPD. PWS er slik i begge tilfeller resultat av fravær av det aktive paternale bidraget til proksimal 15q, noe som betyr at det er ingen aktive gener i den aktuelle regionen. Mer enn et gen er antagelig involvert i en PWS-kritiske regionen. Forskning pågår for å påvise spesifikke gener som mangler eller er inaktivert i PWS, og man håper at dette kan føre til bedre forståelse for patogenesen og behandlingen av PWS.
PWS viser altså såkalt genomisk imprinting hvor noen gener blir modifisert eller uttrykkes ulikt avhengig av om de nedarves fra moren eller faren.. Ved de hyppigste paternale delesjoner ser en oftere PWS-typiske ansiktstrekk og hypopigmentering. En finner her også lavere IQ, særlig når det gjelder språkskårer, og samtidig mere uttalte atferdsmessige og emosjonelle problemer med hudplukking, sosial tilbaketrekning, surmulig, overspising, neglebiting, og samling. I noen tilfeller av PWS som er komorbide med autisme finner man maternal UPD og relativt lav IQ.
Man antar at det finnes to mulige subgrupper av PWS: majoriteten som viser mildere atferdsproblemer, og de relativt få som viser en mere alvorlig klinisk bilde med lavere IQ og samforekommende autisme eller autistiske trekk.
Nevrogenetisk forskning er i ferd med å avdekke et komplisert samspill mellom gener, hjerne, atferd og miljø i PWS-tilstander. Et viktig spørsmål er hvordan den underliggende genetiske lesjonen leder fram til de komplekse nevropsykiatriske symptomene. Man har ikke identifisert bestemte patologiske hjerneregioner. Man antar at syndromet og mange av manifestasjonene omfatter signifikant hypotalamisk insuffisiens eller dysfungering, ut fra av syndromet preges av søvnforstyrrelser, temperaturregulering, veksthormon-abnormaliteter, og forsinket seksuell modning. Man har ikke kunnet påvise hypotalamus-patologi.
Et nyere postmortemstudium påviste færre oxytocin-sekreterende nevroner i en bestemt kjerne i hypotalamus, og man har funnet elevert OXT-nivå i CSF hos PWS pasienter. Mekanismene er ukjente. Det er påvist OXT-abnormaliteter i form av økt nivå av oxytocin i cerebrospinal væske i non-tic-relatert OCD. OXT er implisert i en rekke atferder som grooming, aggresjon, appetitt-regulering, og affiliative og reproduktive prosesser. Det er mulig at forhøyet OXT-nivå henger sammen med PWS-individers manglende metthetsfølelse, såvel som deres økte motivasjon for kjæledyr og andre omsorgsgivende aktiviteter.
Det har også vært påvist økt nivå av serotonin-utskillende nevroner i PWS.

 

Individuell variabilitet
PWS utgjør en distinkt atferdsmessig fenotyp som kan identifiseres hos individer med denne tilstanden. Men selv om dette innebærer at PWS-individer er ganske like, så finnes det betydelig inter-syndrom variabilitet i graden av trekk.
Samtidig vil for sterk PWS-stereotypisering mange ganger ha uheldige virkninger og komme i veien for individualisert planlegging. I behandlingsopplegg legger man stor vekt på individuelle forskjeller: Som i andre syndromtilstander må man også her gå ut fra individualitet som prinsipp både i utredning og behandling.
Det finnes betraktelig variabilitet og heterogenitet på det atferdsmessige området. PWS-individer viser også stor variabilitet i sosial utvikling, selvhjelp (fra svært funksjonhemmet til velfungerende). Ikke alle med PWS har samme interesser. Noen kan vise atferdsmessig ekstrem-fungering, særlig ved tap av kontroll over livsaktiviteter. PWS menn viser stort sett dårligere tilpasning, mindre velvære og har større emosjonelle vansker enn kvinner med PWS.

 

‘Prader-Willi-like tilstander’
En finner forholdsvis ofte pasienter som har nøkkelkjennetegnene i syndromet uten at de har PWS-genotypen. Slike PWS-like individer viser stort sett de samme kjennetegnene som genotypiske PWS-individer, men de har som regel signifikant færre og mildere PWS-symptomer. Man kan stort sett nytte PWS-tilnærminger i behandling også av slike individer.

 

 

Diagnostiske kriterier for Prader-Willi Syndrom
Gjennom en konsensusprosedyre ble det i 1993 utviklet egne diagnostiske kriterier for PWS. Diagnosen blir allikevel ennå oversett i mange tilfeller. Mange av kriteriene omfatter spebarn-trekk som prenatal onset hypotoni med minsket bevegelse, letargi med minsket arousal, svak skriking, dårlige reflekser med svak sugerefleks i den neonatale perioden.
Holm et als (1993) utviklet det første settet av diagnostiske kriterier for PWS. Fordi spebarn og småbarn har færre symptomer enn større barn og voksne, så er skåringssystemet ulikt for ulike alderstrinn.

Hovedkriterier. Skåres 1 poeng hvert
______ 1. Neonatal og infantil sentral hypotoni med svak sugerefleks som gradvis blir bedre med alderen
______ 2. Spiseproblemer I spebarnalder med behov for spesielle spriseteknikker,lav vekt, og ’failure to thrive’.
______ 3. Excessive (crossing two centile channels) or rapid weight gain on weight-for-length chart after 12 months and before age 6; central obesity in the absence of intervention.
______ 4. Characteristic facial features with dolichocephaly in infancy, narrow face or bifrontal diameter, almond-shaped eyes, small-appearing mouth with thin upper lip, downturned corners of the mouth (three or more of these characteristics required).
______ 5. Hypogonadism-includes any of the following, depending on age:
a. Genital hypoplasia (in males: scrotal hypoplasia, undescended testes, small penis and/or testes; in females: absence or severe hypoplasia of labia minora and/or clitoris).
b. Delayed or incomplete gonadal maturation with delayed pubertal signs after age 16 (in males: small gonads, decreased facial and body hair, lack of voice change; in females: no or infrequent menses).
______ 6. Global developmental delay in a child younger than 6 years; mild to moderate mental retardation or learning problems in older children.
______ 7. Hyperphagia (excessive appetite)/food foraging/obsession with food.
______ 8. Deletion 15q 11-13 (>650 bands, preferably confirmed by fluorescence in situ hybridization) or other appropriate molecular abnormality in this chromosome region, including maternal disomy.

Sum of Major Criteria Points:____

Minor Criteria
(Count as 1/2 point each.)
______ 1. Decreased fetal movement or infantile lethargy or weak cry in infancy, improving with age.
______ 2. Characteristic behavior problems, temper tantrums, violent outbursts, and obsessive/compulsive behavior; tendency to be argumentative, oppositional, rigid, manipulative, possessive, and stubborn; perseverating, stealing, and lying (five or more of these symptoms required).
______ 3. Sleep disturbance or sleep apnea.
______ 4. Short stature for genetic background by age 15 (in absence of growth hormone intervention)
______ 5. Hypopigmentation-fair skin and hair compared with other family members.
______ 6. Small hands (less than 25th percentile) and/or feet (less than 10th percentile) for height age.
______ 7. Narrow hands with straight ulnar border (outer edge of hand).
______ 8. Eye abnormalities (esotropia, myopia).
______ 9. Thick, viscous saliva with crusting at corners of the mouth.
______ 10. Speech articulation defects.
______ 11. Skin picking.

Sum of Minor Criteria Points:____
Sum of Major and Minor Criteria Points:____

Requirements for a Diagnosis of PWS:
From Birth to Age 3 – Five (5) total points are required, of which four (4) must be from the major criteria list.
Age 3 to Adulthood – Eight (8) total points are required, including at least five (5) from the major criteria list.

Støttende funn: skåres ikke, men styrker sikkerheten om en PWS-diagnose

1. Høy smerteterskel
2. Minsket oppkast-funksjon
3. Temperatur-ustabilitet I spebarnalder eller endret temperatursensitivitet i større barn og voksne
4. Scoliosis eller kyphosis (curvature of the spine).
5. Tidlig adrenarche (pubic or axillary hair before age 8).
6. Osteoporosis (demineralization, or thinning, of the bones).
7. Uvanlige ferdigheter I å legge puslespill.
8. Normale nevromuskulære studier.

Tidlig diagnose er viktig for å forebygge vansker. Diagnosen gir også nærpersoner optimal tilgang til påkrevd informasjon og forståelse.

 

 

Fysisk og somatisk fenotyp
Nøkkeltrekkene er karakteristisk fremtoning med facial dysmorfologi, (lav nesebro, tynn overleppe, nedoverhengende munn, smal panne) sammen med kortvoksthet. De karakteristiske ansiktstrekkene trenger ikke å være tilstede ved fødselen. De kan utvikle seg langsom over noe tid. Hender og føtter er små og utvikler seg langsomt. Fravær av pubertal vekstspurt resulterer i kortvoksthet frem mot 20-årene, med gjennomsnittshøyde på 155 cm. for menn og 148 cm. for kvinner. Genital hypoplasi (hypogonadisme) hos begge kjønn viser seg allerede ved fødsel. Senere ufullstendig pubertetsutvikling og sjelden seksuell aktivitet. Som regel infertilitet. PWS-individer har høy smerteterskel og smerte-insensitivitet. En finner hypopigmentering hos omlag 50 % av tilfellene, samt lav muskeltonus (infantil hypotoni).

 

Atferdsmessig og kognitiv fenotyp
Den atferdsmessige og kognitive fenotypen omfatter lærevansker med fra mild til moderat utviklingshemning, samt karakteristiske atferdsproblemer og psykiatriske vansker. Et fremtredende atferdstrekk i PWS er slående mat-relaterte fenomener: hyperfagi, eksessiv apetitt med intens matfokusering og matsøkende atferd som fremkommer i barneårene. Dette sammen med redusert behov for kalorier fører med seg økt risiko for fedme som kan være livstruende. PWS er den hyppigste kjente genetiske årsak til fedme. Til tross for tidlig diagnose og diettbehandling er komplikasjoner av fedme den ledende dødsårsaken i syndromet. Utover slike komplikasjoner har PWS-individer god helse og livslengde. De matrelaterte symptomene er livslange, men kan øke og minske i ulike perioder.

 

 

Utviklingsforløp
Mønstret av atferdsproblemer endrer seg i løpet av utviklingen hos PWS-individer. Ytre press og stressorer kan påvirke endringer i problemnivå.
Nyfødte med PWS er ‘slappe’. De har vanskelig for å spise grunnet lav muskeltonus, og må ofte sondefores. Som spebarn beskrives barna som tilfredse, gode og vennlige. Dette endrer seg mellom 3 og 5 års alder da atferdsforstyrrelsene begynner å vise seg.
Den typiske intense interesse for mat fremkommer i førskolealderen en gang. Hyperfagien er ofte forbundet med oppstart og forverring av atferdsproblemer. Omkring 80 % av PWS-barna utvikler overspising. Det kan forekomme opptil 3-doblet inntak av kalorier hos pasienten som tilsynelatende ikke blir mett. Man tror at dette skyldes en hypotalamus-feil som gjør at de føler et konstant trang til å spise. Fedmeproblemet fører med seg betydelig helseproblematikk.
Forsinket motorisk og språklig utvikling, bruker omkring dobbelt tid til utviklingsmessige milepeler. Når barnet når skolealder er kognitive svikt tydelige.
Forbigående autistiske trekk, med tilbaketrekning og stereotype atferder omkring 1 til 4 år.
Etter 6 år tiltakende problemer i sosiale situasjoner, med avvisning, isolasjon og depresjon. Lav selvfølelse, bekymringer, og tilbaketrekning hos 50-70 %. En ser også fremkomst av særlige personlighetstrekk. Ungdommer og voksne omtales som langsomme, stae, søvnige. De kan allikevel ha godt lynne. Opptreden preges av ritualisme, og gammelmodig væremåte. Noen atferder som å stikke av og ødelegging av ting bedrer seg fra ungdomsårene til voksen alder.
Hypotonien bedres noe over tid, men voksne er mildt hypotone med nedsatt muskelstyrke og tonus. Noen funn kan tyde på at vekt er forbundet med problemer men i motsatt retning; tynnere PWS’individer har større problem med forvrengt tenkning, forvirring og negative affekter som tristhet, angst, gråting. Dette kan henge sammen med stressopplevelsen ved å gå ned i vekt og bli nektet tilgang til sterke stimuli.
Atferdsmessige og emosjonelle problemer synes generelt å mildne noe med alderen, og eldre voksne med PWS kan være mere tilgjengelig for behandlingstiltak. Men det kan også være snakk om at atferdsproblemene veksler i perioder hos voksne PWS’ere. Underaktivitet og trøtthet synes å øke noe med alderen. Aldring kan også være forbundet med økt forvirring, tilbaketrekning, og trøtthet.

 

 

Kognitiv fungering og læring
Forskere har lenge kjent til IQ-fungeringen i PWS, men har hatt forholdsvis mindre kjennskap til detaljene i kognitiv fungering. PWS har en intellektuell profil med gjennomsnittlig IQ på omkring 70 bedømt ut fra de fleste studier. Man har funnet at 34 % viser lett utviklingshemning, 27 % moderat, og 6 % alvorlig til dyp utviklingshemning. 32 % er høytfungerende med 3-5 % som oppnår gjennomsnittlig IQ og 27 % med IQ-fungering i lavere normalområde.
Men selv kognitivt velfungerende PWS-individer fungerer som regel langt svakere adaptivt, og det synes ikke å være noen direkte sammenheng mellom kognitivt nivå og atferdssymptomer. Høytfungerende individer har de samme behandlingshebov som mere lavtfungerende utviklingshemmete PWS’ere. IQ er mindre viktig enn personens behov for atferdsmessig assistanse.
Språkutviklingen ligger stort sett på nivå med den generelle kognitive utviklingen. Språklig forståelse er imidlertid ofte bedre enn ekspressivt språk. Noen få individer er språkløse.
Selv om PWS-individer er forholdsvis godt fungerende språklig, så har de ofte artikulasjonsvansker og særskilt tale/stemme-preg med nasalitet.
Forskningen viser at PWS-personer ofte har et karakteristisk mønster av kognitiv styrke og svakheter. Man finner hyppig bedre utføringsprestasjoner enn språklig evne. Den individuelle variabiliteten er imidlertid stor. En finner særlig gode evner i lese-dekodig og forståelse, langtidshukommelse med god bevaring av detaljer, visuell hukommelse, tilegnet informasjon og utrrykksvokabular, visuospatiale ferdigheter som visuell closure og perseptuell organisering. Spesiell evne i og motivasjon for å legge puslespill og kryssord har vært nevnt som et støttekriterium for diagnosen.
PWS omfatter svakheter i sekvensiell prosessering og evne til å plassere ting i seriell eller temporal rekkefølge, aritmetikk ( ikke konsistent funn), visuell korttidshukommelse og motorisk korttidshukommelse.
Noen studier antyder fallende IQ-nivå med økt alder, mens andre studier finner stabilt kognitivt nivå.

 

Atferdsforstyrrelser
PWS er en tilstand der det ofte kan være betydelig atferdsmessig-emosjonell dysfungering som er mer belastende enn de kognitive og læringsmessige vanskene. I tidlige barneår blir PWS-individer beskrevet som særlig vennlige, lystige og med godt gemytt. Senere blir de opplevd som stemningslabile med tilbøyelighet til impulsive raseriutbrudd, irritabilitet, passivitet og gjentakelser.
Atferdsproblemene er en viktig hindring for at PWS-individer kan oppnå optimal uavhengighet og normalisering Atferdsproblemene kan medføre alvorlig psykiatrisk invalidisering. Omfang og grad av atferdsmessige forstyrrelser varierer ganske mye fra person til person. Mellom 75 % og 98 % av PWS-individene viser utagerende atferder. Når PWS-individer mister kontrollen, resulterer dette noen ganger i ekstrem utagering. PWS-personer er langsomme, og har lav toleranse for tidspress.

 

Typiske atferdsmessige problemer i PWS: En oversikt

  1. Ekstrem interesse for mat: fremkommer fra 2 års alder og er deretter økende 80 %
    2. Daglige raserianfall: 26,1 %
    3. Raserianfall: korrelerer med tidspunkt for økt appetitt: 75-98 %
    4. Stahet: fremkommer fra 3 års alder, 91,4 %
    5. Holder fast på vaner og spesielle rutiner, rigiditet, reagerer sterkt og med sinne på forandringer: fremkommer fra 2 års alder, 78,3 %
    6. Uvanlig fiksering på temaer og bestemte interesser: > 50 %
    7. Repeterende tanker og atferder
    8. Raske stemningsforandringer, dramatisk humør-labilitet: 52,2 %
    9. Ofte overdrevet lykkelig: 32,6 %
    10. Impulsivitet
    11. Kranglevoren: 95 %
    12. Manipulerende
    13. Snakker for mye: 74 %
    14. Underaktivitet, passivitet: 82-91 %
    15. Gjør ingenting hele dagen når dette er mulig: 28,3 %
    16. Overtrøtt: 84 %
    17. Sover for mye: 74 %
    18. Konsentrasjonsvansker
    19. Selvkontrollvansker
    20. Neglebiting: 22-61%
    21. Hemmelighetsfull: 50-60 %
    22. Klossete: 67,4 %
    23. Vennlig, mangler avstand til andre: 71,7 %
    24.Yngre PWS’ere har mindre atferdsproblemer enn eldre.

    Behandlete PWS’ere har omtrent samme grad av atferdsproblemer som ubehandlete, men noen symptomer forekommer mindre hyppig. PWSindivider kan også sloss og stjele for å få tak i mat. Endring av rutiner kan medføre at de går av skaftet. Motorisk aktivitet kan være spesifikt nedsatt i PWS, antagelig knyttet til generell muskulær hypotoni.
    Individer med PWS oppfattes som enstøinger, mange sier de føler seg triste og har lyst til å rømme. Noen føler at livet ikke er verdt å leve.

    Matatferd

    Raserianfall

     

Psykiatriske diagnoser i PWS
Det finnes ennå ingen systematiske studier av forekomsten av psykiatriske lidelser i PWS-populasjonen. Fagfolk har på grunnlag av eksisterende viten forsøkt å estimere forekomsten.
Estimatene for psykiatriske lidelser i PWS:
1) Autisme: 2-5 %
2) PDD NOS: 3-5 %
3) ADHD: 5-7 %
4) CD: 5-7 %
5) Angst: 15-20 %
6) Depresjon: 20-25 %
7) Depressive trekk: tristhet, lav selvfølelse, tilbaketrekning, bekymringer: 50-70 %
8) Tvangslidelse: 45-50 %
9) Psykose: 5-10 %
10) Demens: < style=»font-weight: bold;»>Selvskading
Selvskadende atferder er hyppig i PWS. Det gjelder særlig mere lettere former for selvskadende atferder, kloring og kliper seg selv f.eks. i hudfolder, biting i negler, leppebiting og hårplukking. Selvskadende kliping har vært beskrevet hos 82 % av menn og 87 % av kvinner. Synes å øke med økende alder. Forekomsten av hudplukking finner man hos fra 51 % (hos barn) til 71%( hos voksne) til 95 % i et studium; 4 % hos andre barn – noe over 20 % hos andre uspesifikt utviklingshemmete. Denne atferden som er en form for selvskading kan også omfattende rektal plukking

 

PWS og tvang: en nøkkelproblematikk
Tvangslidelser blir sjeldent rapportert hos personer med uspesifisert utviklingshemning. I faglitteraturen anslår man en forekomst av tvangslidelser hos utviklingshemmete på omkring () PWS-individer skiller seg derfor klart ut fra andre former for utviklingshemning når det gjelder forekomst av tvangsproblematikk. Nyere undersøkelser har vist at PWS-individer, både barn og voksne, har signifikant høyere forekomst av tvangstanker og tvangsatferder, og andre tvangsfenomener, enn andre personer med uspesifisert utviklingshemning. Samlet vurdert finner Sarimski at 47,3 % har minst et av de klassiske OC-trekkene. Alder og IQ spiller ingen viktig rolle for forekomsten.
68 % av voksne og 51 % av barn med PWS tilfredstiller kriteriene for OCD. Den samtidige forekomsten av tvang og hudplukking differensierer klart mellom PWS og andre former for mental retardasjon.
Tvangsforstyrrelsene er ikke forbundet med matproblematikken. OC-problematikken er ganske lik det man finner hos vanlige voksne psykatriske pasienter med OCD. Det synes å være en spesifikk økning i risiko for utvikling av OCD hos individer med PWS. Det finnes en mulig assosiasjon mellom den PWS-kritiske regionen på kromosom 15 og noen former for OCD i den generelle befolkningen. OC-symptomer ser i PWS ut til å være del av en atferdsmessig fenotyp som ledsager delesjoner av den proksimale lange armen på kromosom 15.
Tvangslidelse i PWS er forbundet med signifikant symtomrelatert forstyrrelse, økt ubehag og tilpasningsvansker. Antallet ulike typer av tvangsatferder øker med alderen i PWS, mens den minsker hos andre barn med utviklingshemning.

Følgende typer av tvangssymptomer forekommer ofte hos PWS-individer
Tvangstanker: 88%
Tvangsatferder: 68 %
Gjentatt spørring: 53 %
Repeterende atferd og tenkning
Samleatferd: 37-58 %
Renslighet: 24 %
Overdrevet opptatthet av eget kroppsstell: 25 %
Kontrollbehov: 15 %
Ordning: 38 %
Trang til symmetri: 35 %
Telling: 17 %
Helt rett, omskriving, omgjøring
Perseverende tale, repeterende fortelling, spørring, behov for å si ting, for å vite

 

 

Tiltak og behandling
PWS er en mangefasettert tilstand i et sammensatte vanskebilde som krever en flerfaglig og langsiktige tilnærminger. Det er viktig å utforme en helhetlig tenkemåte ved behandling av PWS-individer slik at alle sidene ved tilstanden taes i betraktning. En god forståelse av fenotypen og dens særtrekk gir familiemedlemmer og andre et første grunnlag. Det er viktig at man har rimelige forventninger om de tingene som pasienten sliter med, og ikke minst hva slags forløp som kan prege symptombildet. PWS-personer kan mestre mye av det andre greier, men de trenger mye hjelp og tiltak. De behandlingene som man har nyttet fram til i dag synes ofte ikke å føre til store bedringer i atferdsproblemene.
En opplisting av de mest relevante tiltakene for PWS-individer kan se ut som følger:
Ernæringsveiledning
Trening fra tidlig alder
Begrensning av tilgang til mat og styring av bruk av penger
Tilsyn i spisesituasjoner: kafebesøk etc.
Varig matstøtte i jobb, skole, fritid
Vær bevisst på mulige konflikter mellom matbegrensninger og personlige retter
Ta i betraktning innvirkningen av raserianfall, samling, og andre ikkematrelaterte atferder på familiestress
Besørg konsistente atferdsmessige grenser i hjem, skole eller arbeid
Bruk klare sanksjoner og belønninger, som ofte synes å virke dempende på utageringsatferd
Undersøk ikke-mat relatert tvang og økt risiko for OCD
Gi ekstra støtte i overganger og for å komme videre i situasjoner
Vær obs. på tristhet og depressive trekk
Samspillstrening. Få til opplegg i skole eller fritid som styrker sosiale ferdigheter og selvfølelse
Vurder behov for medikamentell behandling med SSRI’er for påvirke agressive atferder, hudplukking, og andre tvangspregete og repetetive atferder
Spesialundervisning.
Språkterapi.

 

 

Mat og spiseatferd
Matrestriksjons-tiltak vil måtte være et hovedfokus i tiltak ved PWS. Det finnes stor uenighet om slike opplegg i fagmiljøene. En har ikke påvist nytte av appetitt-minskende medikamenter. Atferdsmodifiserende teknikker er ikke påvist å være effektive i å behandle hyperfagi. Optimale tiltak omfatter lavkalori-diett, trening, ytre kontroller med innelåsing av mat, tett overvåking. Mat/spise-problemet kan antagelig ikke reguleres uten en eller annen form for helkontinuerlig matovervåking i kombinasjon med ekstrem lavkalori-diett hele livet.
Det er viktig med en omgivelsesutforming som gir begrenset tilgang til mat.
Veksthormonbehandling: Er et område der man kan ha betinget optimisme. Det oppnåes gevister når det gjelder høyde og mindre kroppsfett og økt muskelmasse. Noe anekdotisk evidens tilsier også bedring av atferdsproblemene med færre raserianfall, mer energi og sosiabilitet. Men dette er kontroversiellt.

 

 

Tempo, tidspress og strukturering av omgivelsene
PWS-individer er ofte langsomme og omstendelige, og får ofte sterke emosjonelle reaksjoner i forbindelse med endringer i rutiner, situasjonsskifter, overganger. De trenger hjelp til å tåle forandringer og komme seg videre når de henger seg opp med noe. Det er nyttig å varsle om forandringer og overganger i god tid på forhånd, og gi tydelige holdepunkter når skifter skal forekomme.
Det anbefales boform i gruppehjem.

 

 

Familiebelastning og familiestøtte
Det er påvist høyt nivå av stress i PWS familier, og det høye stressnivået korrelerer med atferdsproblemene. Det er ikke de matrelaterte atferdene som byr på den største belastningen, men raserianfall, aggresjon og annen vanskelig atferd. Det er påvist at PWS-amiliene har god nytte av støttesystemer, og kanskje særlig støtte fra familien ellers og venner. Det er funnet ganske utbredt mangelfull profesjonell oppfølging av familiene, noe som er underlig sett i lys av de komplekse oppfølgingsbehovene hos PWs-individer og deres familier.

 

 

Atferdsstrategier: Foreldrene gir uttrykk for at de ønsker atferdsstrategier for å oppnå bedre mestring av atferd som er relatert til PWS. Dårlig atferd skyldes lett på syndromet, som om slik syndromrelatert atferd skulle være uforanderlig. Vellykket atferdsbehandling kan best oppnåes når kunnskap om syndromet blir kombinert med god forståelse av prinsipper for atferdsmodifisering. Proaktiv tilnærming med mer langsiktige løsninger for atferdsbehandling, framtidsrette, personsentrert, helhetlig.

 

 

Medikamentell behandling: Forskning på relevante medikamentelle intervensjoner har høy prioritet for om mulig å bedre livskvaliteten for personer med PWS og deres familier. . SSRI’er er økende populære som behandling i PWS-fagmiljøet. Man hevder at disse medikamentene kan redusere tvang og raserianfall, samt hudplukking.
Haldol har funnet å være effektivt for opptil 20 % av individer med selvskading i form av kliping og hudplukking.

 

 

 

Avsluttende bemerkinger
Det mangler ennå mye viten om PWS for at man skal kunne optimalisere langtidsopplegg som kan understøtte positiv tilpasning hos affiserte individer. Ny genetisk forståelse vil kunne relatere molekylærgenetiske og atferdsmessige funn på en bedre måte enn det som er tilfelle i dag. Det er behov for spesifikke studier på kompetanseområder, positive personlighetstrekk og ressurser, hvorledes disse påvirker tilstanden under livsløpet hos den enkelte. Bedre forståelse av sammenhengen mellom PWS og OCD er også en stor faglig utfordring.

 

 

 

 

Litteraturliste
Akefeldt A, Gillberg C (1999), Behavior and personality characteristics of children and young adults with Prader-Willi syndrome: a controlled study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:761¬769
Åkefeldt, A., Ekman, R., Gillberg, C., et al (1998) Cerebrospinal fluid monoamines in Prader—Willi syndrome. Biological Psychiatry, 44, 1321-1328.[CrossRef][Medline]
Angulo, M., Castro-Magana, M., Uy, J., et al (1992) Growth hormone evaluation and treatment in Prader—Willi syndrome. In Prader—Willi Syndrome (ed. S. B. Cassidy), pp. 172-187. Berlin: Springer.

ASHG/ACMG Report. Diagnostic Testing for Prader-Willi and Angelman Syndromes: Report of the ASHG/ACMG Test and Technology Transfer Committee. American Journal of Human Genetics 58:1085-1088.
Baer, L. (1993) Factor analysis of symptom subtypes of obsessive—compulsive disorder and their relation to personality and tic disorders. Journal of Clinical Psychiatry, 55, 18-23.
Bartolucci, G., & Younger, J. (1994). Tentative classification of neuropsychiatric disturbances in Prader-Willi syndrome. Journal of Intellectual Disability Research, 38, 621-629.
Beardsmore, A., Dorman, T., Cooper, S. A., & Webb, T. (1998). Affective psychosis and Prader-Willi syndrome. Journal of Intellectual Disability Research, 42(6), 463-471.
Beery K.E., Buktenica NA. Developmental Test of Visual-Motor Integration. 3rd rev. Cleveland, OH: Modern Curriculum Press; 1997
Blizzard, R. M. & Bulatovic, A. (1992) Psychosocial Short Stature: a syndrome with many variables. Baillière’s Clinical Endocrinology and Metabolism, 6, 687-712.
Bowden, M. L. & Hopwood, N. L. (1982) Psychosocial dwarfism: identification, intervention and planning. Social Work in Health Care, 7, 15-36.
Bruininks R.H., Woodcock R.W., Weatherman R.F., Hill B.K. Scales of Independent Behavior (SIB). Allen, TX: DCM Teaching Resources; 1984
Buffer M.G. Hypopigmentation: a common feature of Prader-Labhart-Willi syndrome. Am J Hum Genet. 1989;45:140-146
Buiting, K., Dittrich, B., Robinson, W. P., et al (1994) Detection of aberrant DNA methylation in unique Prader—Willi syndrome patients and its diagnostic implications. Human Molecular Genetics, 3, 893-895.
Butler M.G. Molecular diagnosis of Prader-Willi syndrome: comparison of cytogenetics and molecular genetic data including parent of origin dependent methylation DNA patterns. Am J Med Genet. 1996;61:188-190

Butler M.G. Prader-Willi syndrome: current understanding of cause and diagnosis. Am J Med Genet. 1990;35:319-332
Butler M.G., Bittel D., Talebizadeh Z. Prader-Willi syndrome and a deletion/duplication within the 15q11-q13 region. J Med Genet. 2002; 107:69-70
Butler M.G., Meaney F.J., Palmer C.G. Clinical and cytogenetic survey of 39 individuals with Prader-Labhart-Willi syndrome. Am J Med Genet. 1986; 23:793-809
Butler M.G., Thompson T. Prader-Willi syndrome: clinical and genetic findings. Endocrinologist 2000;10:3S-16S
Butler, M. G. (1990) Prader—Willi syndrome: current understanding and diagnosis. American Journal of Medical Genetics, 35, 319-332
Cassidy S.B. Prader-Willi syndrome. J Med Genet. 1997;34:917-923
Cassidy, S. (1992) Introduction and overview of Prader—Willi syndrome. In Prader—Willi Syndrome (ed. S. B. Cassidy), pp. I-II. Berlin: Springer.
Cassidy, S.B. (1995) Genetics of Prader-Willi Syndrome. In Greenswag and Alexander, Management of Prader-Willi Syndrome, Second Ed. Springer-Verlag. New York.
Cassidy, S.B. and Schwartz, S. (1998) Prader-Willi and Angelman Syndromes: Disorders of Genomic Imprinting. Medicine 77: 140-151.
Chai J.H., Locke D.P., Eichler E.E., Nicholls R.D. Evolutionary transposition of 4 unique genes mediated by flanking duplicons in the Prader-Willi/ Angelman syndromes deletion region. Ant J Hum Genet. 2002;71:A395
Clarke, D. (1998) Prader—Willi syndrome and psychotic symptoms: a preliminary study of prevalence using the Psychopathology Assessment Schedule for Adults with Developmental Disability Checklist. Journal of Intellectual Disability Research, 42, 451-454.
Clarke, D. J., Boer, H., Chung, M. C., & Sturmey, P. (1996). Maladaptive behaviour in Prader-Willi syndrome in adult life. Journal of Intellectual Disability Research, 40(2), 159-165
Clarke, D. J., Boer, H., Chung, M. C., et al (1996) Maladaptive behaviour in Prader—Willi syndrome in adult life. Journal of Intellectual Disability Research, 40, 159-165.[Medline]
Clarke, D. J., Boer, H., Webb, T., et al (1998) Prader—Willi syndrome and psychotic symptoms I. Case descriptions and genetic studies. Journal of Intellectual Disability Research, 42, 440-450.[Medline]
Clarke, D., Boer, H., Webb, T., Scott, P., Frazer, S., Vogels, A., Borghgraef, M., & Curfs, L. M. G. (1998). Prader-Willi syndrome and psychotic symptoms: I. Case descriptions and genetic studies. Journal of Intellectual Disability Research, 42(6), 440-450.
Curfs, L. M. G. and J. P. Fryns (1992). Prader-Willi Syndrome: A review with special attention to the cognitive and behavioral profile. Birth Defects 28(1), 99-104.
Curfs, L. M. G., J. M. Wiegers, et al. (1991). Strengths and weaknesses in the cognitive profile of youngsters with Prader-Willi syndrome. Clinical Genetics 40, 430-434.
Curfs, L. M., Hoondert, V., van Lieshout, C. F., & Fryns, J. P. (1995). Personality profiles of youngsters with Prader-Willi syndrome an youngsters attending regular schools. Journal of Intellectual Disability Research, 39, 241-248.
Dittrich, B., Robinson, W. P., Knoblauch, H., et al (1992) Molecular diagnosis of the Prader—Willi and Angelman’s syndromes by detection of parent-of-origin specific DNA methylation in 15q11-13. Human Genetics, 90, 313-315
Dykens E.M. Are jigsaw puzzle skills «spared’ in persons with Prader-Willi syndrome? J Child Psychol Psychiatry. 2002;43:343-352
Dykens E.M., Cassidy S.B. Correlates of maladaptive behavior in children and adults with Prader-Willi syndrome. Am J Med Genet. 1995;60: 546-549
Dykens E.M., Cassidy S.B., King B.H. Maladaptive behavior differences in Prader-Willi syndrome due to paternal deletion versus maternal uniparental disomy. Am J Ment Retard. 1999;104:67-77
Dykens E.M., Leckman J.F., Cassidy S.B. Obsessions and compulsions in Prader-Willi syndrome. J Child Psychol Psychiatry. 1996;37:995-1002
Dykens EM, Kasari C (1997), Maladaptive behavior in children with Prader-Willi syndrome, Down syndrome, and nonspecific mental retardation. Am J Ment Retard 102:228¬237
Dykens EM, Leckman JF, Cassidy SB (1996), Obsessions and compulsions in Prader-Willi syndrome. J Child Psychol Psychiatry 37:995¬1002
Dykens, E. (1995). Measuring behavioral phenotypes: Provocations from the «New Genetics». American Journal on Mental Retardation, 99(5), 522-532.
Dykens, E. The neuropsychiatry of Prader-Willi syndrome. Current Opinion in Psychiatry.
Dykens, E. and S. B. Cassidy (1995). Correlates of maladaptive behavior in children and adults with Prader-Willi syndrome. Neuropsychiatric Genetics 60, 546-549.
Dykens, E. D. (in press). Prader Willi syndrome: Toward a behavioral phenotype. In H. Tager-Flusberg (Ed.), Neurodevelopmental Disorders (pp. 137-154).
Dykens, E. M. & Cassidy, S. B. (1995) Correlates of maladaptive behaviour in children and adults with Prader—Willi syndrome. American Journal of Medical Genetics, 60, 546-549
Dykens, E. M., Cassidy, S. B. & King, B. H. (1999) Maladaptive behaviour differences in Prader—Willi syndrome due to paternal deletion versus maternal uniparental disomy. American Journal of Retardation, 104, 67-77.

Dykens, E. M., Hodapp, R. M., Walsh, K., et al (1992) Adaptive and maladaptive behaviour in Prader—Willi syndrome. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 31, 1131-1136.
Dykens, E. M., J. F. Leckman, et al. (1996). Obsessions and Compulsions in Prader-Willi Syndrome. Journal of Child Psychology and Psychiatry 3,: 995-1002.
Dykens, E. M., Leckman, J. F. & Cassidy, S. B. (1996) Obsessions and compulsions in Prader—Willi syndrome. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 37, 995-1002.
Dykens, E. M., Leckman, J. F. & Cassidy, S. B. (1996) Obsessions and compulsions in Prader—Willi syndrome. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 37, 995-1002.[Medline]
Dykens, E. M., R. M. Hodapp, et al. (1992). Adaptive and maladaptive behavior is Prader-Willi Syndrome. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 31(6), 1131-1136.
Dykens, E. M., R. M. Hodapp, et al. (1992). Profiles, correlates and trajectories of Intelligence in Prader-Willi Syndrome. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 31(6), 1125-1130.
Dykens, E. M., S. Cassidy, et al. (1999). Maladaptive behavior differences in Prader-Willi syndrome due to paternal deletion versus maternal uniparental disomy. American Journal on Mental Retardation, 104 (1), 67-77.
Dykens, E.M. & Kasari, C. (1997). Maladaptive behavior in children with PWS, Down’s syndrome, and nonspecific mental retardation. American Journal on Mental Retardation, 102 (3), 228-237.
Einfeld SL, Smith A, Durvasula S, Florio T, Tonge BJ (1999), Behavior and emotional disturbance in Prader-Willi syndrome. Am J Med Genet 82:123¬127
Evans, D. W., Leckman, J. F., Carter, A., et al (1997) Ritual, habit and perfectionism: the prevalence and development of compulsive-like behavior in normal young children. Child Development, 68, 56-68.
Ferholt, J. B., Rotnem, D. L., Genel, M., et al (1985) A psychodynamic study of psychosomatic dwarfism: a syndrome of depression, personality disorder, and impaired growth. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 24, 49-47.

Feurer I.D., Dimitropoulos A., Stone W.L., Roof E., Butler M.G., Thompson T. The latent variable structure of the Compulsive Behavior Checklist in people with Prader-Willi syndrome. J Intellect Disabil Res. 1998; 42(suppl):472-480
Feurer, I. D., Dimitropoulos, A., Stone, W. L., et al (1998) The latent variable structure of the Compulsive Behaviour Checklist in people with Prader—Willi syndrome. Journal of Intellectual Disability Research, 42, 472-480.[Medline]
Fox R., Yang G.S., Feurer I.D., Butler M.G., Thompson T. Kinetic form discrimination in Prader-Willi syndrome. J Intellect Disabil Res. 2001;45: 317-325
Gabel, S., R. E. Tarter, et al. (1986). Neuropsychological capacity of Prader-Willi children: general and specific aspects of impairment. Applied Research in Mental Retardation 7, 459-466.
Gedye A. Recognizing obsessive-compulsive disorder in clients with developmental disabilities. Habil Ment Healthcare Newslett. 1992;11:73-77
Gesell, A., Ames, L. B. & Ilg, F. L. (1974) The Infant and the Child in Culture Today. New York: Harper & Row.
Gillessen-Kaesbach, G., Robinson, W., Lohmann, D., et al (1995) Genotype—phenotype correlation in a series of 167 deletion and non-deletion patients with Prader—Willi syndrome. Human Genetics, 96, 638-643.

Gilmour, J. & Skuse, D. (1999) A case comparison study of the characteristics of children with short stature syndrome induced by stress and a series of unaffected ‘stressed’ children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 40, 969-978.

Goodman W.K., Price L.H., Rasmussen S.A., et al. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. Arch Gen Psychiatry. 1989;46:1006-1011
Goodman, W. K., Price, L. H., Rasmussen, S. A., et al (1989a) The Yale—Brown Obsessive Compulsive Scale. I. Development, use, and reliability. Archives of General Psychiatry, 46, 1006-1011.[Abstract]
Goodman, W. K., Price, L. H., Rasmussen, S. A., et al (1989b) The Yale—Brown Obsessive Compulsive Scale. II. Validity. Archives of General Psychiatry, 46, 1012-1016.[Abstract]
Goodman, W. K., Price, L. H., Woods, S. W., et al (1991) Pharmacologic challenges in obsessive—compulsive disorder. In The Psychobiology of Obsessive—Compulsive Disorder (eds J. Zohar, T. Insel & S. Rasmussen), pp. 162-186. New York: Springer.
Greenswag, L. R. (1987) Adults with Prader—Willi syndrome: a survey of 232 cases. Developmental Medicine and Child Neurology, 29, 145-152.
Greer, M. K., F. R. Brown III, et al. (1997). Cognitive, adaptive, and behavioral characteristics of Williams syndrome. American Journal of Medical Genetics 74, 521-525.
Gunay-Aygun M., Heeger S., Schwartz S., Cassidy S.B. Delayed diagnosis in patients with Prader-Willi syndrome due to maternal uniparental disomy 15. Am J Med Genet. 1997;71:106-110
Helbing-Zwanenburg, B., Kamphulsen, H. A. C. & Mourtazev, M. S. (1993) The origin of excessive day-time sleepiness in the Prader—Willi syndrome. Journal of Intellectual Disability, 37, 533-541.

Hibbs, E. D., Hamburger, S. D., Kruesi, M. J. P., et al (1993) Factors affecting expressed emotion in parents of ill and normal children. American Journal of Orthopsychiatry, 63, 103-112.

Hibbs, E. D., Zahn, T. P., Hamburger, S. D., et al (1992) Parental expressed emotion and psychophysiological reactivity in disturbed and normal children. British Journal of Psychiatry, 160, 504-510.

Hodapp, R. M., Dykens, E. M. & Masino, L. L. (1997) Families of children with Prader—Willi syndrome: stress support and relations to child characteristics. Journal of Autism and Developmental Disorders, 27, 11-24.
Hodgson, R. J. & Rachman, S. (1977) Obsessional—compulsive complaints. Behaviour Research and Therapy, 15, 389-395.[CrossRef][Medline]
Hollingsworth, C. E., Tanguay, P. E., Grossman, L., et al (1980) Long-term outcome of obsessive—compulsive disorders in childhood. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 19, 134-144.
Holm, V. A., Butler, S. B., Hanchett, J. M., et al (1993) Diagnostic criteria for Prader—Willi syndrome. In Prader—Willi Syndrome (ed. S. B. Cassidy), pp. 104-113. Berlin: Springer.
Holm, V. A., Cassidy, S. B., Butler, M. G., et al (1993) Prader—Willi syndrome. Consensus diagnostic criteria. Pediatrics, 91, 398-402.[Abstract]
Holm, V.A., Cassidy, S.B., Butler, M.G., Hanchett, J.M., Greenswag, L.R., Whitman, B.Y., & Greenberg, F. (1993). Prader-Willi Syndrome: Concensus diagnostic criteria. Pediatrics, 91, 398-402.
Hopwood, M. D. & Becker, D. J. (1979) Psychosocial dwarfism: detection, evaluation and management. Child Abuse and Neglect, 3, 439-447.
Joseph B., Egli M., Sutcliffe J.S., Thompson T. Possible dosage effect of maternally expressed genes on visual recognition memory in Prader-Willi syndrome. Am J Med Genet. 2001;105:71-75
Judd, L. (1965) Obsessive—compulsive neurosis in children. Archives of General Psychiatry, 12, 136-143.
Kasari, C. and N. Bauminger (1998). Social and emotional development in children with mental retardation. Handbook of Mental Retardation and Development. J. Burack, R. Hodapp and E. Zigler. Cambridge, Cambridge University Press.
Leckman, J. F., Goodman, W. K., North, W. G., et al (1994) Elevated cerebrospinal fluid level of oxytocin in obsessive—compulsive disorder. Archives of General Psychiatry, 51, 782-792.[Abstract]
Ledbetter, D. H., Riccardi, V. M., Airhart, S., et al (1981) Deletions of chromosome 15 as a cause of Prader—Willi syndrome. New England Journal of Medicine, 304, 325-329.

Magenis R.E., Toth-Fejel S., Alien L.J., et al. Comparison of the 15q deletions in Prader-Willi and Angelman syndromes: specific regions, extent of deletions, parental origin, and clinical consequences. Am J Med Genet. 1990;35:333-349
Martin A, State M, Koenig K et al. (1998), Prader-Willi syndrome (clinical conference). Am J Psychiatry 155:1265¬1273
Merlin G. Butler, MD, PhD *; Douglas C. Bittel, PhD *; Nataliya Kibiryeva, MD *; Zohreh Talebizadeh, PhD *; and Travis Thompson, PhD ([double dagger])
Mewborn S.K., Milley N.L., Fantes J.A., et al. Break point junction fragments in Prader-Willi and Angelman syndrome (PWS/AS) deletion patients reveal variable breakpoints within large dupticons. Am J Hum Genet. 2002;71:A298
Mitchell J., Schinzel A., Langlois S., et al. Comparison of phenotype in uniparental disomy and deletion Prader-Willi syndrome: sex differences. Am J Med Genet. 1996;65:133-136
Money, J., Annecillo, C. & Hutchinson, J. W. (1985) Forensic and family psychiatry in abuse dwarfism: Munchausen’s syndrome by proxy, atonement, and addiction to abuse. Journal of Sex and Marital Therapy, 11, 30-40.
Money, J., Annecillo, C. & Kelly, J. F. (1983) Growth of intelligence: failure and catch-up associated respectively with abuse and rescue in the syndrome of abuse dwarfism. Psychoneuroendocrinology, 8, 309-319.
Mouridsen, S. V. & Nielsen, S. (1990) Reversible somatotropin deficiency (psychosocial dwarfism) presenting as conduct disorder and growth hormone deficiency. Developmental Medicine and Child Neurology, 32, 1087-1104.
Muralidhar B., Butler M.G. Methylation PCR analysis of Prader-Willi syndrome, Angelman syndrome and control subjects. Am J Med Genet. 1998;80:263-265
Murphy, D., Zohar, J., Pato, M., et al (1989) Obsessive—compulsive disorder as a 5-HT subsystem-related behavioural disorder. British Journal of Psychiatry, 155 (suppl. 8), 15-24.
Mutirangura A., Greenberg F., Butler M.G., et al. Multiple PCR of three dinucleotide repeats in the Prader-Willi/Angelman critical region (15q11-q13): molecular diagnosis and mechanism of uniparental disomy. Hum Mol Genet. 1993;2:143-151
Mutirangura, A., Greenberg, F., Butler Merlin, G., et al (1993) Multiplex PCR of three dinucleotide repeats in the Prader—Willi/Angelman critical region (15q11-q13): molecular diagnosis and mechanism of uniparental disomy. Human Molecular Genetics, 2, 143-151.
Nicholls R.D., Knepper J.L. Genome organization, function, and imprinting in Prader-Willi and Angelman syndromes. Annu Rev Genom Hum Genet. 2001;2:153-175
Nicholls RD, Saitoh S, Horsthemke B (1998), Imprinting in Prader-Willi and Angelman syndromes. Trends Genet 14:194¬200
Nicholls, R. D., Ohta, T. & Gray, T. A. (1999) Genetic abnormalities in Prader—Willi syndrome and lessons from mouse models. Acta Paediatrica, Supplement, 88, 99-104.
Powell, G. F., Brasel, J. A., Raiti, S., et al (1967a) Emotional deprivation and growth retardation simulating idiopathic hypopituitarism I. Clinical evaluation of the syndrome. New England Journal of Medicine, 276, 1271-1278.[Medline]

Powell, G. F., Brasel, J. A., Raiti, S., et al (1967b) Emotional deprivation and growth retardation simulating idiopathic hypopituitarism II. Endocrine evaluation of the syndrome. New England Journal of Medicine, 276, 1279-1283.[Medline]
Riddle, M. A., Scahill, L., King, R. A., et al (1992) Double-blind, crossover trial of fluoxetine and placebo in children and adolescents with obsessive—compulsive disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 31, 1062-1069.[Medline]
Ritzen, E. M., Bolme, P. & Hall, K. (1992) Endocrine physiology and therapy in Prader—Willi syndrome. In Prader—Willi Syndrome (ed. S. B. Cassidy), pp. 153-169. Berlin: Springer.

Robinson W.P., Bottani A., Yagang X., et al. Molecular, cytogenetic, and clinical investigations of Prader-Willi syndrome patients. Am J Hum Genet. 1991;49:1219-1234
Roof E., Stone W., MacLean W., Feurer I.D., Thompson T., Butler M.G. Intellectual characteristics of Prader-Willi syndrome: comparison of genetic subtypes. J Intellect Disabil Res. 2000;44:25-30
Skuse, D., Albanese, A., Stanhope, R., et al (1996) A new stress-related syndrome of growth failure and hyperphagia in children, associated with reversibility of growth-hormone insufficiency. Lancet, 348, 353-357.[CrossRef][Medline]
Sparrow, S. S., Balla, D. A. & Cicchetti, D. V. (1984) Vineland Adaptive Behaviour Scales: a Revision of the Vineland Social Maturity Scale by Edgar A. Doll. Circle-Pines, MN: American Guidance Service.
State MW, Dykens EM, Rosner B, Martin A, King BH (1999), Obsessive-compulsive symptoms in Prader Willi and ³Prader-Willi¬like² patients. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:329¬334
State, M., E. M. Dykens, et al. (1998). Obsessive Compulsive symptoms in Prader-Willi syndrome. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Feb.1998.
Stein D.J., Keating J., Zar H.J., Hollander E. A survey of the phenomenology and pharmacotherapy of compulsive and impulsive-aggressive symptoms in Prader-Willi syndrome. J Neuropsychiatr Clin Neurosci. 1994;6:23-29
Swaab DF, Purba JS, Hofman MA (1995), Alterations in the hypothalamic paraventricular nucleus and its oxytocin neurons (putative satiety cells) in Prader-Willi syndrome: a study of five cases. J Clin Endocrinol Metab 80:573¬579
Swaab, D. F., Purba, J. S. & Hofman, M. A. (1995) Alterations in the hypothalamic paraventricular nucleus and its oxytocin neurons (putative satiety cells) in Prader—Willi syndrome: a study of five cases. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 80, 573-579.[Abstract]
Symons F.J., Butler M.G., Sanders M.D., Feurer I.D., Thompson T. Self-injurious behavior and Prader-Willi syndrome: behavioral forms and body locations. Am J Med Genet. 1999;104:260-269
Thompson, T., Butler, M. G., MacLean, W. E., Joseph, B. & Delany, D. (1990). Cognition, behavior, neurochemistry, and genetics in Prader-Willi syndrome. Johnson, B. Pennington (Eds.), Cognitive Neuroscience of Development. Cambridge: MIT Press.
Tu, J. B., Hartridge, C. & Izawa, J. (1992) Psychopharmacogenetic aspects of Prader—Willi syndrome. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 31, 1137-1140.
Ungaro P., Christian S.L., Fantes J.A., et al. Molecular characterization of four cases of intrachromosomal triplication of chromosome 15q11-q14. Am J Med Genet. 2001;38:26-34
van Lieshout, C. F. M., De Meyer, R. E., Curfs, L. M. G., et al (1998a) Problem behaviours and personality of children and adolescents with Prader—Willi Syndrome. Journal of Paediatric Psychology, 23, 111-120.

van Lieshout, C. F. M., De Meyer, R. E., Curfs, L. M. G., et al (1998b) Family contexts, parental behaviour and personality profiles of children and adolescents with Prader—Willi syndrome, Fragile-X or Williams syndrome. Journal of Child and Adolescent Psychology and Psychiatry, 39, 699-710.

Vaughn, C. E. & Leff, J. P. (1976) The influence of family and social factors on the course of psychiatric illness. A comparison of schizophrenic and depressed neurotic patients. British Journal of Psychiatry, 129, 125-137.

Wigren,M; Psychiatric problems in Prader willi syndrome. Gøteborg University, department of Psychology, 2004
Whitman, B. Y & Accardo, P. (1987) Emotional symptoms in Prader—Willi syndrome adolescents. American Journal of Medical Genetics, 28, 897-905.[Medline]
Whittington, J. E., Holland, A. J., Webb, T., et al (2001) Population prevalence and estimated birth incidence and mortality rate for people with Prader—Willi syndrome in one UK Health Region. Journal of Medical Genetics, 38, 792-798.[Free Full Text]
Zohar, A. H. & Bruno, R. (1997) Normative and pathological obsessive—compulsive behavior and ideation in childhood: a question of timing. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38, 993-999.[Medline]
Zohar, J., Insel, T., Zohar-Kadouch, R., et al (1988) Serotonergic responsivity in obsessive—compulsive disorder: effects of chronic clomipramine treatment. Archives of General Psychiatry, 45, 167-172.[Abstract]
Zohar, J., Mueller, E. A., Insel, T. R., et al (1987) Serotonergic responsivity in obsessive—compulsive disorder: comparison of patients and health controls. Archives of General Psychiatry, 44, 946-951.[Abstract]
Zori R., Williams C., Mattei J.F., Moncla A. Parental origin of del (15) (q11-q13) in Angelman and Prader-Willi syndromes. Am J Med Genet. 1990;37:294 -295

Legg igjen en kommentar

Please log in using one of these methods to post your comment:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut / Endre )

Twitter picture

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut / Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut / Endre )

Google+ photo

Du kommenterer med bruk av din Google+ konto. Logg ut / Endre )

Kobler til %s