Psykiatri og utopi: På sporet etter ‘den gode behandling’ (Under skriving fra aug. 2013)

«Det er like mange verdener som det finnes mennesker»./«Da livet er som en eneste stor krise, kommer øyeblikk som gjør at du føler at alt er verdt det, at livet er godt å leve» (Marcel Proust)

“Det er, i hver tidsalder, nye feil som må rettes opp og nye fordommer som man må kjempe mot.» (Samuel Johnson)

Our job is to learn to know ourselves to our depths.  When therapists have not done their own deeper work, which is all too common, their psyches cannot help but pressure them to turn away psychologically from clients who share deeper and more painful material—especially the metaphorical material labeled as psychosis.  And when the mental health field as a whole has not done its deeper work, and bases its standards on more shallow or unscientific or flimsy or denial-laden theories, it rushes to coerce, to medicate, and ultimately to subdue those whose symptoms and very existences offer challenge.

Our job as therapists is to do our inner homework.  When we do this we become less frightened of our clients and particularly of their symptoms.  We instead gain a framework to understand where they are coming from, and if we lack that, which at times is not unreasonable, at least we have a framework for developing the ability to understand.  Working with clients diagnosed with psychotic disorders may provide no better challenge for the therapist to go deeper within himself and to study his own comparable sides.  This can be terrifying—and sometimes psychosis-provoking for the therapist himself—but what better way to derive true empathy for clients?  There is a reason that so many of the most compassionate advocates for those diagnosed with psychotic disorders are psychiatric survivors themselves.  And clients are by no means foolish when they say they would prefer to work therapeutically with someone who has been in their shoes.  Don’t we all ultimately wish for this?»  (Daniel Mackler; Therapy Without Force:  A Treatment Model for Severe Psychiatric Problems)

«Der psykiatrien for femti år siden for det meste besto av samtaler, er det nå fortrinnsvis fravær av samtale….» (Joseph DiGiacomo)

«Jeg er himmelfallen over at folk fremdeles kan ta psykiatrien og psykologien på alvor etter skuespillet i Beiviksaken. Ikke bare var det en psykiatrisk surrekopp som ble for høy på seg selv og tabbet seg ut for åpen scene; psykiateren Kvakkestad er et eklatant eksempel på en sådan type. Det var den ene etter den andre selvsikre ekspert som blåste seg opp og tabbet seg ut. Alle like mye og like avslørende. Det fantes knapt en psykolog eller en psykiater i månedene etter terrorhandlingen og under rettsaken som ikke hadde skråsikre oppfatninger om diagnosen på gjerningsmannen og forklaringer på hans psyke som avvek fra de andres diagnose. Få eller ingen var enig om noe som helst; man må spørre: Hva slags fag er egentlig disse psykofagene? Hva slags fagfolk er egentlig dette?  Noen av dem blåste seg skikkelig opp og kranglet til og med om noe de kalte ‘fjerndiagnostisering’ og ‘nærdiagnostisering’ uten overhodet å ta i betraktning hva slags reell menneskelig kontakt, nærhet og avstand det var snakk om. Kan man stole på fagfolk som ikke er enige om noe som helst selv om de sitter inne med all mulig informasjon om personen det gjelder og mer til som trengs for å bli det?  Vi må våge å spørre hva disse tingene forteller om psykiatri og psykologi som fag og psykiatere (og psykologer) som fagpersoner? Går det virkelig an at samfunnet vårt tillater seg å lukke øyenene og la være å ta et gjennomgående oppgjør med psykiatrifaget etter Breiviksaken?» (Rubio Lappone, ‘Personlig notat om psykiatriens rolle i den norske terrorsaken’, 2011)

Innrømmelse: Jeg slår et slag for en ‘uvitenskapelig’ og mere menneskelig psykiatri

Jeg tror jeg skal åpne denne artikkelen med en innrømmelse, med å være redelig og ærlig. Jeg jobber riktignok som ‘sjefspsykolog’ i psykiatrien; min profesjonelle hverdag går ut på å hjelpe, vurdere og behandle folk med plagsomme og alvorlige psykiske lidelser på et faglig grunnlag. Dagstøtt samarbeider jeg med psykiatere, leger, sykepleiere og sosionomer for å bistå mentalhelse-pasienter. Samtidig som jeg forsøker å legge tilrette faglig og saklig begrunnet hjelp og behandling for folk slik at de kan mestre og minske plagene sine er jeg både forvirret og tildels uvitende omkring mange av de viktige tingene som gjør at folk får slike plager og hvordan de best kan hjelpes eller hjelpe seg selv. Mye av det jeg ‘vet’ om psykiske plager er nok i og for seg i orden som rent bokmessig fagkunnskap. Men det strekker ikke til og er endog ofte nærmest irrelevant i forhold til den individuelle og opplevde virkeligheten jeg alltid møter hos den enkelte pasient. Når jeg er i samtale med en pasient befinner jeg meg på et vis på utsiden av et individuelt og subjektivt mysterium som forblir et mysterium så lenge jeg bruker fagkunnskapens tredjepersons-perspektiv som hovedhjelpemiddel. Det er faktisk først når jeg våger å slippe taket i fagkunnskapen og faglige synsmåter at distansen mellom oss løser seg opp gjennom våre samtaler og vi begynner å dele en felles virkelighet.

Heldigvis kunne man kanskje si, finnes det altså noen gode faglig forankrete ‘lover’ som man kan støtte seg på i ‘behandlingen’ og som på et vis arbeider for pasientene og gjør at de i mange tilfeller opplever bedring; ‘ta tiden til hjelp’, ‘et steg av gangen’, ‘etter regn kommer sol’, ‘over skyene er himmelen alltid blå’, ‘tiden leger alle sår’, osv.. Slike motiverende og støttende og trøstende  formeler (eller floskler ville vel noen si) for å hjelpe folk med psykiske lidelser har naturligvis lite med vitenskap og årelange studier og tilegnelse av profesjonell kompetanse å gjøre, med de utgjør allikevel viktige ingredienser i den kunsten eller de kunstene som noe storslagent går under betegnelsen psykiatrisk behandling. Kanskje passer det like bra å si at det som går for å være psykiatrisk behandling mer er å underholde pasienten mens ‘naturen’ og tiden arbeider for å gjøre han eller henne bedre.

Denne artikkelen er derfor like mye et forsøk på å klargjøre den usikkerheten, forvirringen og uvitenheten som er en side ved den psykiariske virkeligheten som den er tydelige svar på eller en klargjøring av de spørsmålene som utfordrer psykiatrien. Det er mange nok der ute i den aktuelle diskusjonen om psykiatrien som later som eller innbiller seg at de har endelige eller riktige  svar, eller som overbetoner et bestemt behandlingsperspektiv eller en særskilt oppfatning. Noen promoterer objektive vitenskapelige diagnoser, andre medikasjon, noen vektlegger subjektiv opplevelse og andre biologi og kjemi, noen er sikre på at svarene allerede finnes mens andre hevder mangel på kunnskap og svar. Noen foretrekker å stole på psykiaterne, andre tiltrekkes av psykologer eller alternative terapeuter og terapier som det finnes et utall av. For meg, som for noen andre ærlige sjeler på dette feltet, kan man like godt innrømme sine begrensninger:

«Sannheten er at vi er så langt fra å være overlegent klar over hva som foregår i et vellykket møte mellom terapeut og pasient at vi ikke har noen rett å se ned på  tradisjonelle healere og deres praksiser. I stedet for å være nedlatende med dem, ville vi tjene på å undersøke muligheten for at de kanskje har noe å lære oss.» (Anthony Stevens)

Etter min oppfatning er kanskje det aller viktigste i dag å være klar over fagpsykiatriens og faglighetens begrensninger, å formulere og sette ord på usikkerhet og uvitenhet og begrensninger omkring mange spørsmål og svar som handler om psykisk helse, sykdommer og deres behandling.

La tusen blomster leve eller de mange ‘psykiatrier’

» Jeg har møtt mange psykiatere og psykologer i min lange fartstid som fagmenneske. En viktig ting har jeg lært gjennom disse møtene; selv om de fleste dekker seg bak en faglig og standaridserende fasade av fagkunnskap og faglige fremgangsmåter, så finnes det i virkeligheten en psykiatri eller en psykologi for hver fagperson.» (Fernando Persa; ‘Mitt lange liv som middelmådig psykolog’. Notat, 2013)

Det er lett å gå seg vill og bli forvirret av den høyrøstete og ofte hete diskusjonen som foregår om psykiatrien som fag, som behandlingsinsitusjon og om en rekke psykiatriske tema og emner. Mange fagfolk og kommentatorer (også kalt ‘Kvakkestad-syndromet’ etter en psykiater som i Breiviksaken som både i skrift og i tale demonstrerte en skremmende mangel på selvkritikk og og fagpsykiatrisk beskjedenhet) oppfører seg og snakker som om de sitter med løsningen, med den riktige forståelsen.

‘Psykisk helse’ og ‘psykisk sykdom’ angår naturligvis oss alle, enten vi er beskjeftiget med slike ting eller ikke. Diskusjonen om og perspektivene på psykiske helseproblemer, hva de er, hvordan de oppstår og best kan håndteres har blitt en stadig viktigere side ved den moderne tilværelsen:

«Se på mediebildet. Det er preget av en nærmest kronisk debatt om psykiske sykdommer, behandlingene av dem og hva de betyr. Og mens alminnelige mennesker for en generasjon siden helst ikke snakket om sinnssykdom, som det het, plaprer vi i dag gladelig i vei om våre psykiske skavanker. Det er som om det har skjedd en psykiatrisering av selve menneskesynet. En tilstand der psykiatrien mer enn noe annet blir det prismet vi betrakter og forstår oss selv gjennom. Karaktertrekk, personlighet og almenntilstand sammenlignes automatisk med de diagnosene vi synes vi kjenner så godt.» (Lone Frank, Morgenbladet, aug.2013)

Som pasienter, pårørende, fagpersoner eller nøytrale observatører og kommentatorer er det en selvfølge at vi har ulike og sprikende erfaringer av og syn på psykisk helse og sykdom. Kanskje er det til og med riktig som forskningen antyder; at på samme måte som det finnes filosofier som er uttrykk for individuelle temperamenter eller legninger, så kan man med god grunn hevde at vår individualitet betinger at det finnes ulike sidestilte oppfatninger om hva som er psykisk helse og god behandling for våre psykiske plager.

Selve uttrykket og ordene ‘psykisk helse’ og ‘psykisk sykdom’ forfører og forleder oss på en bestemt måte, de gjør at vi så å si skifter posisjon og blir tilbøyelige til å se og nærme oss selv fra utsiden. De gjør at vi blir beredte til å glemme vår egen grunnleggende individuelle og subjektive opplevelse for å  å underkaste oss psykiatrisk og psykologisk vitenskap, profesjoner, organisasjoner og institusjoner som på ulike måter har tatt kontroll over det området av virkeligheten som utstikkes ved hjelp av disse ordene.

Psykisk helse og sykdom er i vår moderne tilværelse behersket av et stort samfunnsmessig teknisk apparat som gjør at psykisk helse og sykdom mer og mer har blitt noe vi som subjekter og konkrete individer har mistet den direkte tilgangen til og som vi er avhengig av andre for å få adgang til. Våre egne opplevelser og atferd knyttet til psykisk helse og sykdom blir gjort nærmest irrelevante av ‘det medisinsk-psykiatrisk institusjonelle komplekset’.

‘Førstepersonperspektivet’ i psykiatrisk behandling: Hvorfor er det avgjørende ?

Dersom vi legger sammen alt det vi i dag vet om hvilke psykiske plager og livsproblemer som folk sliter med i moderne samfunn, da er konklusjonen nærliggende at det faktisk er ‘abnormalt’ dersom man ikke sliter med psykologiske problemer. Å leve med, å oppleve og skulle mestre mentale helseplager er slik sett ikke det sykelige unntaket, det er heller hverdagen for de fleste av oss. Spørsmålet er altså ikke om vi er plaget  – det er vi –  men hvorledes vi skal forstå, møte og mestre plagene og om vi forberedes på gode nok måter til å mestre plagene våre? Det gjør vi fortsatt ikke, og det av gode grunner som er knyttet til samfunnsmessige og psykiatrifaglige begrensninger.

Måtene vi forholder oss til egne psykiske helseplager og mentale problemer er antagelig sosiokulturelt bestemt, vi er’barn av vår tid’ når vi skal møte og forstå egne plager og problemer. Psykiatrisk og psykologisk behandling er kanskje mest av alt et stebarn av sin tid fordi dette er en nesten overtroisk vitenskapelig og profesjonaliserende tid; det kreves aktive og selvkritiske miljøer for ikke samtidig blindt å praktisere de dårlige sidene av sin egen tid:

“Vi (terapeutene), våre pasienter og deres plager, våre begreper om behandling og helbredelse, er alle uttrykk for den aktuelle epoken vi lever i (-). Vi er like innvevd i vår egen tid og i våre omgivelser som et insekt i en ravklump.” (Levenson, 1972).

Psykiateren Bruce Charlton formulerer seg slik i boken ‘Psykiatri og den menneskelige situasjonen’ (2000):

“Forestill deg en verden der mange mennesker lider av psykiatriske symptomer mesteparten av tiden og svært få blant oss kan gjennomleve livsløpet uten at vi opplever perioder med betydelige psykiske lidelser. Jeg beskriver den verden vi lever i. (-)
Når vi ser tingene på denne måten, er det klart at bare få mennesker er fri for psykiatriske symptomer i lengre perioder. Og hvis det er slik at psykiatriske plager hører til vår menneskelige hverdag, så gjelder det også at – potensielt – deres behandling hører til hverdagen. Omfanget av plager er så stort at profesjonell behandling for alt det vi plages av er ugjennomførbar, i tillegg er det ikke ønskelig. Logistisk innebærer dette at vi må utvide muligheten for psykiatrisk selvhjelp – noe som omfatter evne til selvdiagnosering, self-behandling og selv-evaluering av prosessen med selvhjelp.”

Hva kan vi gjøre selv gjennom egne valg og tiltak som autoterapi og egenterapi, og når og til hva trenger vi profesjonell terapeutisk hjelp ?  Finnes det en slags innebygd ‘endoklinisk kompetanse’ i oss som vi kan lære oss å mobilisere, eller må vi basere oss på fagpsykologisk forståelse for å mestre de problemer og plager som livet påfører oss? En britisk mentalhelseforsker er ikke i tvil:

“Vi er eksperter på vår egen mentale helse – vi har i virkeligheten gjort en livslang studie av den –  og dette kan være en kunnskap som er komplementær til den kompetanse som den profesjonelle bringer inn i situasjonen.” (Gray, 2006, s. 178)

For 25 år siden, i 1986, skrev den  amerikanske psykologen Carl Rogers en oppfølgende og oppsummerende artikkel om den ‘personsentrerte‘ modellen av behandling for psykiske lidelser. Hovedtanken bak personsentrering av behandlingen er ifølge Rogers at –

«individet har i seg store ressurser for selvforståelse, for å forandre sin oppfatning av seg selv, sine holdninger, og selvstyrt atferd – og at disse ressursene kan bare taes i bruk dersom et bestemt klima av fasiliterende psykologiske holdninger legges til rette».

Denne tankegangen har fått overveldende støtte gjennom empirisk forskning omkring hva som kjennetegner virksom psykologisk behandling. Samtidig gjennomsyres mentalhelseområdet av et ensidig vitenskapelig og objektiverende fagspråk og et tredjepersonsperspektiv på psykiske helseplager og deres behandling, Vi trenger derfor å gjenerobre et oppdatert ‘Første-person perspektiv’ på det som vi snakker om når vi bruker ord som ‘psykisk helse’ og ‘psykisk sykdom’.

Menneskene lever sine liv innenfor signifikante relasjoner og forhold til andre mennesker; det er derfor ikke overraskende at også i psykologisk behandling er det selve forholdet mellom terapeut og pasient som danner grunnlaget for om terapien virker.

I formuleringen av en forskningsbasert modell av hva som er grunntrekkene i virksom psykologisk terapi oppsummerer forfatterne av den viktige boken ‘The Heart and Soul of Change: Delivering What Works in Therapy’:

”Terapeutisk effektivitet er noe som handler om pasientens erfaring og om det å gjøre bruk av et remoraliserende , ressursstyrkende og motiverende forhold til en terapeut som er støttende og utfordrende (i proporsjoner og til tider som passer med pasientens behov og evner).  Terapeutens prosedyrer er viktige men blir i hovedsak effektive ved at de bidrar til utviklingen av dette forholdet i pasientens erfaring.”

5 kommentarer om “Psykiatri og utopi: På sporet etter ‘den gode behandling’ (Under skriving fra aug. 2013)

  1. Vi lever vel i en balanse mellom hvordan vi selv føler oss og beskriver oss, og spesialistenes kunnskap og beskrivelse.

    Det avgjørende er vel at vi selv tolker spesialistens beskrivelse og prøver den opp mot vår egen, og at vi ikke overlater oss selv som en ting som kan eksperimenteres med av spesialister.

    Pga manglende erfaring tidligere i livet godtok jeg dessverre da «medisin-eksperimentering» på en av mine nærmeste. Da jeg spurte legen om hvorfor så mye medisin og så lenge, var svaret; det er jo det vi har, vi har ikke noe annet enn medisin.

    1. Takk for kommentar….dette liker jeg godt:
      «Det avgjørende er vel at vi selv tolker spesialistens beskrivelse og prøver den opp mot vår egen, og at vi ikke overlater oss selv som en ting som kan eksperimenteres med av spesialister.»

    2. Takk; dette liker jeg:

      «Det avgjørende er vel at vi selv tolker spesialistens beskrivelse og prøver den opp mot vår egen, og at vi ikke overlater oss selv som en ting som kan eksperimenteres med av spesialister.»

  2. Jeg merker at alderen gjør meg tryggere på meg selv i forhold til legevitenskapen. Den fysiske delen er greiest. Legene fiksa hjertet, prostata og lyskebrokk så langt det lot seg gjøre.

    Det psykiske er mer sammensatt av ukjente faktorer. Jeg kjenner mine egne vurderinger godt igjen fra det du skriver over. Men jeg fikk hjelp i form av samtaler istedenfor medisiner til å takle førti års krigstraumer.

    I hovedsaken snakka jeg vel meg selv ut av problemene. Men det var viktig nok at det var en nøytral person der til å høre på og å drive samtalen videre.

    Merkelig at jeg som hadde gjennomlevd ekstremt vanskelige og livstruende situasjoner greide meg ut av det uten medisiner, mens hun som sto meg nær som jeg nevnte over her ble overmedisinert og ligger hjelpetrengende med Parkinson og demens.

    Godt er det å verta gamal,
    sjå seg attende og vita
    at den vegen eg gjekk
    treng eg ikkje gå om att.

Legg igjen en kommentar

Please log in using one of these methods to post your comment:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut / Endre )

Twitter picture

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut / Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut / Endre )

Google+ photo

Du kommenterer med bruk av din Google+ konto. Logg ut / Endre )

Kobler til %s