Hva går psykologisk behandling i bunn og grunn ut på og hva holder terapeuter og pasienter egentlig på med i en psykologisk behandlingprosess?

Kritikere hevder at vi lever i en ‘terapeutisk kultur’, i en terapeutisk tidsalder. Dvs. at vi forholder oss til utfordringer, plager og problemer i våre liv på en ‘terapeutisk måte’. I løpet av et par tiår har det å oppsøke og gå i psykologisk behandling for å finne løsninger på plager og vansker blitt en nesten selvfølgelig del av vår vanlige tilværelse. Vi opplever ‘psykologiske problemer’, vi leter oss fram til egnete behandlere som er etter vår smak og vi bruker psykologiske fagfolks ekspertise for å få hjelp med plagene våre. Det hjelper oss faktisk; de fleste vet at folk som oppsøker og bruker fagpsykologisk hjelp for å håndtere mentalhelseproblemer greier seg bedre enn de som ikke gjør det.

Hva mer er det egentlig å si?

Kanskje kan vi ta et lite skritt tibake og stille noen betimelig spørsmål om disse tingene? Ikke minst trenger vi å kikke nærmere på hva som ligger i det som kalles ‘psykologisk behandling’ og hva som foregår under slik behandling. Deretter kan vi kanskje forstå noe bedre hvorfor moderne mennesker opplever å ha behov for fagpsykologisk behandlingshjelp. Og hvorfor alternative tilnærminger og forståelsesmåter nesten fullstendig er fallt ut av synsfeltet.

Den amerikanske psykologen Carl Rogers (1902-1987) publiserte i 1958 sin berømte lille artikkel om ‘Kjennetegn ved hjelpende relasjoner’. Denne epokegjørende artikkelen utgjør et vendepunkt i historien om psykologisk behandling som fortsatt overskygges av våre dagers utpreget tekniske tankegang og måter å bedrive psykoterapi på. 

Når jeg leser Rogers artikkel om igjen i dag, 56 år etter at den ble publisert, merker jeg at jeg føler en en slags forbauselse. Jeg stusser, klør meg i hodet; her er det noe som ikke stemmer? De fleste som på en eller annen måte er involvert i psykologisk behandling har i alle fall hørt om artikkelen og hovedpoengene til Rogers. Jeg innbiller meg samtidig at ikke så mange har lest den selv.

Det som gjør at jeg stusser er følgende: de tingene som Rogers setter frem som kjennetegn ved psykologisk sett ikke-hjelpende menneskelige relasjoner er egentlig det som preger mye av det som foregår i dagens psykiatriske hjelpeapparat. Når jeg ser meg litt mer nøye om ser jeg f.eks. en sterk innretning av alle våre aktiviteter mot teknikk, rollemessig nøytralitet og ‘saklighet’. I mye av det vi foretar oss ligger en overordnet tendens til sakliggjøring av menneskelige følelser og erfaringer. Nesten utelukkende settes fokus på slike ting som forhåndsdefinerte diagnoser og klare kriteriedefinerte lidelser og plager. Opplevelser og følelser er relevante som input for å avkrefte eller bekrefte disse. Når vi kommuniserer med og om pasientens opplevde virkelighet brukes tekniske hjelpemidler som spørreskjemaer og intervjuoppsett, standardiserte spørsmålslister for forhånddefinerte lidelser; vi bruker dem for å måle om pasientene har disse lidelsene og i hvilken grad de har dem. Pasienten vet egentlig ikke så mye, de sitter ikke inne med noen slags priviligert visshet eller viten og hva han eller hun har eller feiler. Når vi ‘undersøker’ dem for å finne ut eller oppdage hva det er de plages av representerer det egentlig en slags mistro til deres egen subjektive opplevelse. Hele prosessen innebærer en 3.persons objektiverende og mekanisk synsmåte på pasientens 1.persons opplevde og følte virkelighet. Mens det foregår holder vi gjennom vår profesjonelle rolleatferd saklig distanse til pasientene, vi er velskolerte travle fagpersoner og vi er eksperter som alltid skal  vite å få frem svaret, gjerne bedre enn pasienten selv.

Det slår meg også at også kollegene mine sjelden fremstår i jobbsammenhengen som åpne og følelsesmessig levende og deltakende personligheter som viser ekte engasjement og personlige følelser som berører pasientene og det de opplever. Den faglige kommunikasjonen er saklig og omhandler i hovedsak diagnoser og diagnose-komplekser, dette siste fordi pasientene så ofte har flere ting de feiler.Man drøfter medikamentelle behandlinger gjerne i form av en cocktail av ulike drugs der man gjerne opererer med svært dårlig funderte transmittorkjemiske rasjonaler for bruken av det ene eller annet medikament. I psykologisk terapisammenheng drøftes gjerne spesifikke fremgangsmåter og teknikker for pasientens plager, gjerne kognitive atferdsprosedyrer. I denne travle og saklige, og tekniske settingen er menenskelige og personlige opplevelser og relasjoner redusert til et slags menneskelig rolleminimum.

Ja. det er riktig, alt dette gjør meg forbauset. Hva har skjedd? Er det så enkelt at Carl Rogers tok fullstendig feil for over 50 år siden? Er han helt på jordet når han snakker om kjennetegn ved ‘hjelpende menneskelige relasjoner’, kjennetegn som ifølge han utgjør kjernen i det som fremmer vellykket psykologisk behandling for å hjelpe folk med mentale plager og som fører til mental vekst og mer moden og adekvat mental fungering?

Mangel på interesse for personene, pasienter klager over at de blir ikke ‘sett’, fjernhet og distansering, direkte og spesifikke råd. Samhandlingen har et upersonlig preg, fokus er på diagnose, definerte mentale forstyrrelser, standardiserte skjemaer og målinger av symptomer og atferder, manualiserte behandlinger og spesifiserte fremgangsmåter og prosedyrer.

Det er altså min oppfatning at vi fremdeles i dag har vanskelig for å forstå den fulle rekkevidden i det Rogers snakker om i artikkelen. Vi er så sterkt fanget av vår tids instrumentalistiske tankegang og tekniske tilnærminger til terapi og behandling at dette hemmer oss i å oppfatte hva det egentlig er Rogers forsøker å klargjøre for oss om psykologisk behandling.

I artikkelen forsøker Rogers å formulere en modell for psykologisk behandling som en distinkt behandling som er forankret i en grunnleggende forståelse av hva menneskelig samhandling går ut på og gjør med oss. Psykologisk behandling oppfattes ikke som en distinkt teoretisk forankret teknisk-faglig fremgangsmåte men utgjør en underart av personlig kommunisering og samhandling. Teknikkaspektet er nærmest en underordnet og delvis kunstig prosedyralisert side ved den psykologiske behandlingen og er ikke det som definerer dens karakter. Psykologisk behandling forstått som personlig kommunikasjon og samhandlingsprosess besitter følgelig noen helt spesielle konstitutive kjennetegn som er de trekkene som gjør den til det vi kaller psykologisk behandling.

Psykologisk behandling kan selvsagt bare være det Rogers i sine senere arbeider omtaler som  ‘personsentrert’ behandling. Dette innebærer en markering av at den ikke er en objektiv pasientsentrert eller sykdomssentrert prosess slik man ser det i vanlig medisinsk behandling.

Rogers personsentrering har mye til felles med det legen William Osler engang sa:

«It is more important to know what patient has the disease than to know what disease the patient has.» 

I psykologisk behandling begynner man altså ikke med sykdommen men med den konkrete subjektivt forankrete personen; en unik individuell person i en konkret sosial livbssammenheng som opplever å ha mentale lidelser og plager og som sliter med noe som man gjerne kan oppsummeres gjennom en diagnosebetegnelse som f.eks. angst eller tvangslidelse. Men denne diagnosen må ikke oppfattes som overordnet personen og skygge for tilgangen til den virkelige personens opplevelsessammenheng. Personen er alltid mye mer enn den diagnosen som settes; personens virkelighet og livssammenheng utgjør en dynamisk og bestemmende kontekst for det diagnosebetegnelsen inneholder og viser til. En angsttilstand eller en depresjon og en vrangforestilling er altså intensjonale fenomener som er ‘om’ noe i verden; de henviser alltid også til den opplevende personen og hans eller hennes virkelige liv og ikke utelukkende til underliggende ‘patologiske prosesser’ eller hjerneforstyrelser.

Diagnosen henviser altså ikke alene til en slags egen distinkt indre tilstand eller forstyrrelse som man så kan måle graden av og deretter teknisk behandle med en medisinsk eller atferdsmessig prosedyre. Det er hele og levende individuelle personer som har diagnosen og som gjennomfører og er involvert i og opplever psykologisk behandling som terapeut og pasient eller klient. Det som utspiller seg er derfor aldri bare noe generelt og saklig, rettet mot å fjerne en diagnostisert plage –  men er i bunn og grunn en unik og personlig preget betydningsfull samhandlings- og opplevelsesprosess.

For 25 år siden, i 1986, skrev Rogers en oppfølgende og oppsummerende artikkel om den ‘personsentrerte‘ modellen av psykologisk behandling. Hovedtanken bak personsentreringen av behandlingen er at –

«individet har i seg store ressurser for selvforståelse, for å forandre sin oppfatning av seg selv, sine holdninger, og selvstyrt atferd – og at disse ressursene kan bare taes i bruk dersom et bestemt klima av fasiliterende psykologiske holdninger legges til rette».

Psykologisk behandling defineres ved personsentrering; i denne typen terapeutisk samhandling har behandleren tillit til pasienten. Dette minsker behovet for å nytte utvendige redskaper og prosedyrer som skal sikre en slags personuavhengig objektivitet men som også styrer og kontroller pasientens egen  opplevelsesprosess. I psykologks behandling møtes pasienten som et individ som midt oppe i alle plagene og begrensningene søker etter å høyne og forbedre seg selv og sitt liv, mestre sine egne svakheter og mangler og ta i  bruk ubrukte krefter og ressurser. For Rogers er tiltroen at pasientens og hans eller hennes ressurser avgjørende for om man kan oppnå er varig terapeutisk resultat utoverdet å oppnå en avgrenset atferdsmessig endring.

Rogers retter i denne sene artikkelen oppmerksomheten mot tre avgjørende konstituive betingelser for en spesifikk psykologisk eller personsentrert behandlingsituasjon og et behandlingsklima som fremmer personens ivaretakelse av sin egen terapeutiske utvikling.

1) Ektehet og ‘kongruens’. Den psykologiske behandler må være seg selv under behandlingen, og unngå å sette opp og dekke seg bak en faglig eller profesjonell front eller fasade, han eller hun må vise og formidle følelser og holdninger i øyeblikkets her-og-nå, behandleren må gi uttrykk for og være seg bevisst det han eller hun selv opplever på en mest mulig samsvarende eller kongruent måte.

2) Ubetinget akseptering. Den psykologiske behandler opptrer på måter som formidler at han eller hun bryr seg om og setter pris på eller liker pasienten, og innta en aksepterende og ikke-dømmende holdning.

3) Empatisk innlevende forståelse. Behandleren må på en mest mulig åpen måte oppfatte og lytte aktivt til det pasienten uttrykker omkring sine følelser og opplevelser uten å evaluere og bedømme dem.

 

Folk blir bedre og psykologisk behandling ‘virker’: Men hvordan virker den?

«vi bør tenke oss to ganger om før vi overmedisinerer den menneskelige opplevelsessammenhengen. Våre daglige bekymringer og uro bør taes som det de er, og ikke bygget opp som psykologisk syndromer i form av ansamlinger av symptomer.» (sitert fra nettstedet – http://www.guardian.co.uk/science/2011/nov/13/nocebo-pain-wellcome-trust-prize   )

Det stilles mange spørsmål om dette tilsynelatende moderne fenomenet – å gå til psykologisk behandling: hvorfor trenger så mange av oss slik hjelp, hva nytte har man av å gjennomgå psykologisk behandling, hvordan virker slike terapier, hvilken terapier er de beste for hvilke problemer, er noen terapier bedre enn andre, hva er kjennetegnene ved en god terapi og en god terapeut, osv.? Og det de fleste spør om aller først: Har det noe for seg, nytter det å gå til psykolog eller til samtale?

Til grunn for mange av spørsmålene både tjenesteytere og forbrukere reiser omkring terapi er altså dette ene nøkkelspørsmålet:

Hva virker?

Både terapeut og pasient har like stor interesse av svaret eller svarene på spørsmålet. Terapeuten er selvsagt interessert i å gjøre mest mulig av det som har dokumentert virkning sammen med pasient. Og pasienten er interessert i å finne terapier som kan sette i gang forandringer som gjør at han eller hun føler seg bedre eller fungerer bedre i livet.

Den instrumentalistiske eller tekniske modellen av psykologisk behandling var lenge dominerende. Den kjennetegnes av følgende hovedtrekk:

Behandling er her grunnleggende sett en teknisk styrt prosess der terapeuten anvender psykologiske og atferdsmessige teknikker på på pasientens følelsesmessige, atferdsmessige og mentale forstyrrelser og problemer. Den terapeutiske effekten springer ut av og er et resultat av de metodene og prosedyrene som benyttes og om terapeuten er dyktig nok og praktiserer dem på de riktige måtene. Det finnes egne optimale prosedyrer som er dokumentert effektive for hver adskilt forstyrrelse eller plage som skal behandles. Pasientene betraktes som individer som er rammet av diagnostiserbare lidelser og de samarbeider i ulik grad i sin egen behandling. Terapeutene er mer eller mindre dyktige til å diagnostisere den aktuelle lidelsen og til å utforme og sette i verk den optimale prosedyren for den diagnostiserte forstyrrelsen.

Tiår med forskning på hva som utspiller seg under psykologisk behandling har ført til et fullstendig revidert syn på den terapeutiske prosessen. Psykologisk behandling kan ikke forståes ut fra en teknisk-instrumentell modell; den kan ikke fremstilles som en terapeutstyrt teknisk prosess for å behandle pasientens lidelse og plager.

 

Hva slags andre modeller enn den teknisk-instrumentelle kan man nytte for å forstå psykologisk behandling?

Relasjonen og den terapeutiske dialogen: Menneskene lever sine liv innenfor signifikante relasjoner og forhold til andre mennesker; det er derfor ikke overraskende at også i psykologisk behandling er det selve forholdet mellom terapeut og pasient som danner grunnlaget for om terapien virker.  I formuleringen av en forskningsbasert modell av hva som er grunntrekkene i virksom psykologisk terapi oppsummerer forfatterne av den viktige boken ‘The Heart and Soul of Change: Delivering What Works in Therapy’:

”Terapeutisk effektivitet er noe som handler om pasientens erfaring og om det å gjøre bruk av et remoraliserende , ressursstyrkende og motiverende forhold til en terapeut som er støttende og utfordrende (i proporsjoner og til tider som passer med pasientens behov og evner).  Terapeutens prosedyrer er viktige men blir i hovedsak effektive ved at de bidrar til utviklingen av dette forholdet i pasientens erfaring.”

Kognitiv terapi og kognitiv atferdsterapi blir i dag ofte promotert som en effektiv terapeutisk teknikk ut fra en medisinsk behandlingsmodell. Det kan se ut som om nettopp kognitiv terapi ‘passer’ med det tekniske paradigmet som preget mentalhelseapparatets måte å fungere på.

Vi begynner denne delen med å spørre om dette er en riktig forståelse:

«Evidensen er overbevisende for at psykoterapi virker ikke spesifikt på forstyrrelser på den måten som medisin antaes å virke. Det er ikke de kognitive intervensjonene i kognitiv terapi som gjør den effektiv, mer sannsynlig skyldes nytten av den forklaringen man gir klientene; ritualene som er konsistent med forklaringen,som remoraliserer klienten, terapeutens dyktighet; den helbredende konteksten, klientens forventninger og håp, osv..»

Er virkningene av terapi basert på den helbredende effekten av spesialiserte teknikker, eller er det andre variabler som forklarer endringer hos pasienten?

 

Vi stiller altså spørsmålet om hva det er som gjør at terapi virker?

Svaret var lenge preget av en terapeut-orientert teknisk synsvinkel. Standardsynet på terapi er fortsatt strukturert ut fra den teknisk-medisinske behandlingsmodellen som i hovedsak er den som praktiseres i våre mentalhelseinstitusjoner.  I den tekniske behandlingsmodellen plasseres pasienten i posisjonen som ’avhengig variabel’ som blir gjort til gjenstand for dokumentert virksomme terapeutiske teknikker. Pasientens plager og problemer fremstilles som et resultat av dysfunksjoner inne i pasienten; og terapeuten anvender dokumentert effektive intervensjoner for å modifisere disse dysfunksjonelle prosessene og strukturene. Vekten legges på tekniske intervensjoner; terapeuten er altså en ekspert som velger passende intervensjoner og fremgangsmåter. Og noe som er viktig: selv relasjonen mellom terapeut og pasient blir lett oppfattet som en teknisk intyervensjon: relasjonsmodellen reduseres også til et teknisk aspekt.

En kommentar om “Hva går psykologisk behandling i bunn og grunn ut på og hva holder terapeuter og pasienter egentlig på med i en psykologisk behandlingprosess?

  1. Pasienten er ekspert på seg selv. Terapeuten er ekspert på teknikker. Samtaleteknikken bør være slik at pasienten føres videre i sin samtale med seg selv. Det førte iallefall frem i mitt tilfelle.

Legg igjen en kommentar

Please log in using one of these methods to post your comment:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut / Endre )

Twitter picture

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut / Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut / Endre )

Google+ photo

Du kommenterer med bruk av din Google+ konto. Logg ut / Endre )

Kobler til %s