RAPPORT OM PSYKOSTIMULANT MEDISINERING AV BARN MED AT­FERDS­MESSIGE FORSTYRRELSER OG LÆREVANS­KER. En oversikt anno tidlig 1990-tall

Fremveksten av det som for noen få tiår tilbake ble omtalt som ‘MBD’- problematikken og som senere i kjølvannet av DSM-revolusjonen ble til ADHD-problematikken er uløselig knyttet til utfordringene forbundet med bruk av såkalt psyko­stimulant medikasjon. Det er faktisk godt mulig av mye av begrepsapparatet vi idag tar for gitt når det gjelder slike tilstander og forstyrrelser hos barn og unge er utviklet som følge av virkningene av og veksten i bruken av slike medikamenter.

kids-abusing-prescription-pills-01-afI dag er ‘MBD’-termen konseptuelt avlegs og en nesten fullstendig glemt betegnelse. I 70- og 80-årene var det som den gangen ble omtalt med den største selvfølgelighet som barn med ‘minimale hjernedysfunksjoner‘ selve brennpunktet for omfattende begrepsmessig diskusjon og kontroverser, intensiv empirisk utforskning og grensesprengende utprøving av psykiatrisk medisinering av barn. MBD-epoken ble en forberedende fase for fremveksten av en nye utviklingspsykiatrisk virkelighet med store samfunnsmessige følger knyttet til diagnosen ADHD.

I dag brukes vi empirisk forankrete og operasjonelt definerte termer som ADHD, men den begrepsmessige sannheten bak ADHD er at begrepet egentlig fortsatt brukes på en måte som implisitt henviser til en minimal hjerneforstyrrelse hos de som får diagnosen. Vi kan kanskje skifte betegnelser og formelle definisjoner gjennom drøftinger og valg av definisjoner, men det fulle betydningskomplekset som bærer et begrep forandres ikke like fort.

Samtidig betyr ADHD, i dag like mye som ‘MB’D engang også gjorde det, ‘en egen utviklingsmessig psykiatrisk tilstand som kan behandles med psykostimulant medikasjon’. Hvorfor det er slik, og om dette er en riktig tilnærming, vet vi fortsatt ikke.

51-X-ekejHL._BO2,204,203,200_PIsitb-sticker-arrow-click,TopRight,35,-76_AA300_SH20_OU01_Nicolas Rasmussen peker i boken ‘On Speed (2008) på følgende saksforhold:

«Just as the the first flush of enthusiasm inevitably leads to a marvelous new drug’s prescription to millions, so inevitably does consumption of a new drug by millions reveal its limits and its dark side. (-) To be sure, certain people did benefit overall from these drugs. Some of them are still part of medical practice, though they are used more cautiously now than when they were first welcomed as panaceas. Other drugs have fallen completely by the wayside, as their use proved more harmful than beneficial. None produced the miracles they first promised. (-) The pharmaceutical industry has long understood this pattern of overzealousness, disillusionment, and rational reassessment of a drug’s place in medicine—and has learned to make the most of the initial enthusiasm. Physicians seem at least partly aware, as testified by their inside joke: “Always prescribe the latest drug—while it still works!” The rest of us apparently prefer boundless hope to cynicism, trusting in the latest miracle drugs despite the repetitive lessons of the past.»

Sett i lys av den voldsomme økningen i bruken av stimulant medikasjon de siste tiårene, og den rådende konsensusen om effektene av slik medisinering i fagmiljøene, er vi fortsatt et stykke unna å være kommet til punktet der vi står ved en slik korsvei.

Fremveksten av psykostimulant medisinering

«In one sense, there has never been a more successful pharmaceutical.(-) The story of amphetamine encapsulates America’s love affair with pharmaceuticals, and that story now needs to be told.» (Rasmussen, Nicolas)

Amfetaminene hører til den generelle klassen av stoffer som blir omtalt som sym­patomi­metiske aminer. Stoffer i denne gruppen har virkninger, mer eller mindre, i det perifere nervesystemet som ligner på de man ser når den sympa­tis­ke delen av det autonome nervesystemet blir stimulert.

Det er kjent at sympatomimetiske stoffer ble brukt i Kina for opptil 5 tusen år siden. Urten ma huang (Ephedra vulgaris) har vært kontinuerlig brukt for mange medisin­ske formål inkludert behandlingen av respiratoriske sykdom­mer.

For omtrent 90 år siden ble efedrin isolert fra den kinesiske urten ma huang eller ‘Ephedra’.. På den tiden trodde man at dette stoffet var for toksisk til at det kunne brukes for kliniske formål. Det var ikke før i 1925 at efedrin ble gjenoppdaget av Chen og Schmidt som introduserte stoffet i vestlig medisin. Efedrin ble raskt akseptert som førstevalget når det gjelder sympto­matisk behandling av astma-bronkitt. Man fant at den var langt bedre enn epinephri­n, som er prototypen på de sympatomimetiske aminene, men som har mange flere sentralstimulerende effekter samt kortere virketid enn efedrin.

Forsøk på å lage en syntetisk erstatning for efedrin resul­terte i syntesen av amfetamin i 1927. De stimulerende virkningene av amfetamin på sentral­nerv­esys­temet ble først utprøvd og beskrevet av Alles i 1929/ 33. Han satte en 55 mg injeksjon på seg selv av stoffet som han kalte ‘beta-phenyl-isopropylamine’, som senere fikk navnet amfetamin. Alles noterte at han følte seg vel, at tankene for fra det ene emnet til det andre, og at han fikk en søvnløs natt. Han observer­te at stoffet motvirket de hypnotiske effektene av anestetika på dyr og at det kunne forårsake insomnia hos mennes­ker. Alles utviklet etterhvert en rekke amfetamin-derivater og fant også frem til det som i våre dagers drugkultur er blitt kjent og etterspurt under betegnelsen ‘ecstasy’. I 1932 tok han patent på oppfinnelsen av amfetamin og noen av dens derivativer. Senere, i 1934, oppdaget han at en tysk kjemiker ved navn Edeleano i 1887 i en tidskriftartikkel hadde beskrevet produksjonen av amfetamin.

Amfetamin fikk salgsna­vnet Benzedrin av Smith, Kline og French-labora­to­riet, og i 1932 ble Benzedrin-inhalering introdusert som symptomatisk behandling for respiratoriske infeksjoner. Prinzme­tal og Bloomberg beskrev i 1935 den kliniske bruken av Benzedrin i behandlingen av narkolepsi. Etterhver lyktes man med å utvikle flere alternative former for psykostimulante stoffer.

FORMER FOR PSYKOSTIMULANT MEDISINERING:

═══════════════════════════╤═══════════════════════════

AMFETAMIN             │  BENZEDRIN

DEXTROAMFETAMIN       │  DEXEDRIN

METHAMFETAMIN         │  DESOXYN,METHEDRIN

METHYLPHENIDATE       │  RITALIN

PEMOLINE              │  CYLERT

DEANOL                │  DEANER                             ───────────────────────────┴───────────────────────────

Som oversikten viser ble det vanligvis nyttet flere former for amfetaminer. Den rakemiske formen som er kjent som amfetamin, dextroamfetamin (d-amfetamin), og methamfetamin.

Av de tre formene har dextro-formen størst antall av stimulerende virkninger på sentralnerve­systemet, mens methamfetamin faller et sted i mellom amfetamin og d-amfetamin når det gjelder slike sentral-stimulerende effekter.

Den racemiske ormen (amfetamin) har mest potente perifere virkninger.

Dextro-formen er førstevalget når det gjelder bruk av amfetaminer til behandling av barn med oppmerksomhetssvikt og hyperak­tivitet.

Medisinen gies vanligvis oralt, men den kan også gies som injeksjoner.

Disse stoffene absorberes lett, og har en relativt kort halveringstid selv om de kliniske effektene gjennomsnittlig varer fra 6 til 8 timer.

Stoffene antaes å påvirke nevrotran­smisjonen i dopaminerge, adrenerge og direkte eller indirekte cholinerge synapser ved å frisette lagrete substan­ser heller enn ved å etterligne transmittor-virkning.

Methylphenidate Hydrochlorid (metylfenidat) (MHD) eller Ritalin ble imidlertid tidlig førstevalget ved behandlingen av ADDH-tilstan­der hos de fleste klinikere. Dette fordi den har mindre appetitt-nedsettende virkninger. Ritalin er en mild CNS-stimulant. Den har mange av de samme virkningene som amfetamin, men respirasjon og blodtrykk synes å bli mindre påvirket ved bruk av Ritalin.

Magnesium Pesolin eller Cylert kan skilles strukturelt fra både amfetamin og ritalin. Den har omtrent dobbelt så lang halveringstid som disse. Cylert har allikevel mange av de samme bivirkningene, som anoreksi-tendenser og insomnia. Det har også vært hevdet at den har mindre bivirkninger. På midten av 70-tallet ble Cylert frigitt til forskningsbruk i USA, og noe senere for klinisk bruk, også i Storbritannia.

Som allerede nevnt faller amfetaminene i den brede klassen av stoffer som kalles sympatomimetiske aminer . Når den sympatiske delen av det autonome nervesystemet blir stimulert så fremkommer tendens til skjelvinger, tørr munn, bevissthet om hjerteslagene, økning i drømming under søvn, og minskning av søvn, dilatasjon av pupillene, stigning i blodtrykket, økning i hjerteraten, sammen­trekning av blodkarene, variabilitet i kardialt output, og avslapning av de intestinale musklene.

Det er viktig å være klar over at effektene av am­fe­taminene er dose-relatert, og at mange virkninger som sees ved høye doser ikke fremtrer ved lavere eller moderate doser.

Noen bivirkninger er imidlertid ikke dose-relatert, men kommer av individets idiosynkratiske responser på en medisin. Ikke alle individer viser samme sensitivitet overfor en medisin, noen krever høyere doser der andre greier seg med lavere doser. Dette gjelder både terapeutiske effekter og bibirkninger. Noen ganger vil et subjekt som viser sterke bivirkninger på et medikament respondere svært positivt på et annet medikament med lignende virkemåte.

Amfetaminene forårsaker en økning i blodtrykket. Selv om det ofte er tilfelle at hjerteraten øker, så har den motsatte effekten også blitt observert. Store doser kan forårsake kardiale arytmier såvel som en økning i respiratorisk rate.

En av de karakteristiske virkningene av sympotatomi­metiske aminer er avslapning av glatt, ufrivillig muskula­tur. Selv om bronkial-musklene avslappes ved bruk av amfetamin, så er denne effekten ikke tilstrekkelig til at den er av terapeutisk verdi. Det forekommer en sammen­trekningseffekt på urinblærens lukkemuskel som kan være såpass sterk at den foråsaker smerte og vansker med å late vannet. Denne virkningen førte med seg tilfeldig bruk av amfetaminer i behandlingen av enuresis. Virkemåten på den gastrointestinale trakten varierer med tilstanden og bevegel­sen i tarmen. Dersom aktiviteten er høy, vil am­fetaminer forårsake avslapning og reduksjon i enterisk motilitet. Dersom tarmen allerede er avslappet, kan den motsatte effekten resultere.

En av de første kliniske bruksmåter for amfetamin var å minske appetitt. De appetitt-senkende virkningene av amfetamin ble først beskrevet av Nathanson i 1939. Vekttapet som er resultat av bruk av amfetaminer er nesten helt ut en følge av redusert mat-inntak. Man tror at disse anorektiske effektene skyldes amfetaminenes direkte virkninger på sentre i hjernen som er  involvert med appetitt-kontroll. Selv om man ikke kjenner den eksakte mekanis­men for denne virkningen, så har forskningen antydet at deler av hypotalamus er involvert. Det skal nevnes at effekten på appetitten ikke er stabil slik at med tiden så vil personen utvikle en toleranse overfor medisinens appetitt-undertrykkende virkninger. I løpet av omtrent 6 til 8 uker vil den være ineffektiv som appetitt-kontrollerende redskap.

Hovedeffekten av amfetaminene er på sentralnervesys­temet. Effektene av disse stoffene ligner på de som adrenalin og noradrenalin har – dvs. de frembringer en stimulering av organismen gjennom adrenerge systemer. De vil motvirke de depressante effektene av barbiturater og anestetika. De forårsaker en økning i motorisk aktivitet, hypersensitivitet overfor stimuli, og insomnia. De motvirker følelser av trøtthet, øker årvåkenhet, og gir ofte den som tar stoffet en følelse av velvære og eufori. De medfører variable endringer i nevroelektriske såkalte ‘evokerte potensialer’ (EP’er) som indikerer økt arousal. Ved store doser produseres angst, hyperek­sitabilitet og psykose.

Akutte toksiske effekter av amfetamin består vanligvis i en forsterkning av dens vanlige farmakologiske virkninger. Toksiske virkninger er vanligvis resultat av eksessive doser. Hos svært amfetamin-sensitive individer trenger imidlertid ikke dette være tilfelle.

En overdose vil medføre rastløshet, tremor, hyperaktive reflkeser, irritabilitet, insomnia, forvirring, angst, og noen ganger hallusinasjoner og delirium. Kardiovaskulære virkninger kan omfatte markerte blodtrykksøkninger, men hypotensjon er heller ikke ukjent, arrytmier, anginal smerte, tørr munn, kvalme, oppkast, og diarre’.

Dødsfall etter overdose skjer etter krampeanfall og koma. Ved kroniske toksiske effekter ser man manifestasjoner av psykoselik atferd, som ligner det man ser ved akutte paranoide schizofrene tilstander.

Ved vedvarende misbruk oppstår toleranse overfor de sentralstimulerende effektene av amfetamin. Kronisk misbruk av amfetaminer kjenntegnes av at subjektet tar stadig større doser for å motvirke minskningen av ønskete virkninger som skyldes den toleransen som utvikler seg overfor stoffet.

Rapoport et. al (1980) sammenligner drug-responsen hos normale gutter og voksne menn. Den mest differensielle virkningen av dextroamfetamin synes å være at mennene rapporterer signifikant eufori på medisin sammenlignet med placebo, mens gutter bare rapporterer at medisinen får dem til å føle seg ‘trøtte’ eller ‘annerledes’.

Dette forholdet ble i sin tid også betraktet som en hovedgrunn til å stoppe foreskrivingen av stimulante medisiner til ungdommer – den økende sannsynligheten for at denne voksne typen av euforisk reaksjon kan utvikle seg, med økende fare for misbruk.

Goyer et. al. (1979) beskriver et tilfelle der en 13-årig hyperkinetisk gutt med terapeutisk effekt av ritalin, etter to års behandling begynner å misbruke medisinen sin. Selv om dette tilfellet kan være interessant tatt for seg, så mente man at  det imidlertid ikke kan nyttes som grunnlag for å hevde at barna som behandles med stimulante medisiner får høyere risiko for voksen stoff-misbruk.

Kramer og Loneys velrennomerte oversiktsartikkel om dette emnet viser til tidlig forskning som impliserer at dette antagelig ikke er tilfelle. (1982)

Wender et. al. (1985) finner i sin undersøkelse av psyko­stimulantia-behandling av voksne subjekter med residual ADD at ritalin fører til tilsvarende forbedring av symtom­bildet slik en har sett det hos barn. En ser typisk minsket vansker med å konsentrere seg, motorisk overaktivitet, affekt-labilitet, og impulsivitet.

Lingjærde (1990) peker på at det bl.a. er frykten for misbruks-utvikling som gjør at man i dag vanligvis ønsker å avslutte behandling med psykostimulantia i pubertets-alderen. Han sier at det ennå er for lite undersøkt om den gunstige symptomatiske virkningen som også er konstatert hos voksne vil holde seg over tid, og om denne behandlin­gen hos voksne medfører risiko for misbruk. Han er av den oppfatning at man bør utvise stor tilbakeholdenhet med bruk av stimulant medikasjon ved residuale ADD-tilstander hos voksne.

Et spørsmål man ofte stiller seg når det gjelder CNS-stimulanter er om de virker til å forbedre generell preste­ring hos subjektene. Det er vanlig å regne med at amfeta­minene vil forbedre alle typer av prestering som er svekket pga. forhold som går på trøtthet eller kjedsomhet. Amfetam­iner vil helt klart bedre prestering som er svekket pga. søvntap. Det er imidlertid ikke like klart at de kan øke prestasjoner hos motiverte, interesserte og ikke-trøtte subjekter.

Man har funnet bedring i prestasjoner hos idrettsfolk både i svømming og løpe-tempo. I en rekke idrettsøvelser finner man en liten men statistisk signifikant fasiliterende effekt av amfetaminer.

Den gjennomsnittlige bedringen i svømmetid var imidlertid f.eks. bare på 1 %; men for toppidretts-folk kan dette være helt avgjørende. En har ikke funnet lignende bedringer hos utrenete frivillige. Studier har også vist at prestering like godt kan forbedres gjennom nøyaktig manipulering av variabler som kontrollerer atferd.

Man har også funnet at amfetaminer ofte kan svekke presteringen hos vel-fungerende motiverte subjekter. Man mener dette kan skyldes senkete sensoriske teskler slik at det oppstår økt sensorisk input som ikke er relevant for oppgaven.

Fremveksten av STIMULANT MEDISINERING SOM BEHANDLINGS­METODE FOR ATFERDSFORSTYRRELSER: FRA BRADLEY-37 TIL MODERNE BEHANDLINGS­TEKNISKE TIL­NÆRMINGER

Charles BradleyDe fleste oversikter over fremveksten av psykostimulant medisinering av barn med atferdsforstyrrelser tar sitt utgangspunkt i en rapport som forskeren Charles Bradley publiserte i 1937 i ‘ American Journal of Psychiatry’ om virkningene ved bruk av amfetamin på barn med atferdsproblemer.

Kornetsky (1975) tror at det antagelig finnes rapporter i litteraturen også før 1937 der barn med atferdsproblemer blir behand­let med tilsvarende medisiner, uten at han oppgir noen referanse for denne antagelsen.

last ned

Det er av en viss historisk interesse at forskeren Matthew Molitch og August Eccles også i 1937 publiserte en rapport samme måned i samme tidsskrift som Bradley om virkningene av amfetamin på intelligens­test-skårer hos barn med at­ferdsproblemer.

Molitch og Sullivan publiserte enda en artikkel om det samme emnet samme året. Til tross for at andre forskere kom med rapporter omtrent på samme tid som Bradley, så er det vanligvis Bradley som krediteres oppdagel­sen av bruken av amfetaminer i behandlingen av atferdsproblemer hos barn.

Bradley publiserte alene og sammen med andre forskere totalt 4 artikler om amfetamin-behandling av barn: årstallene var 1937-1940-1940-1941. Bradleys oppdagelse var mye av et lykketreff. Han brukte stoffet på ungdom­skriminelle gutter under institusjonsbehandling i et forsøk på å forebygge hodepine ved pneumoencephalografiske studier. Guttene begynte snart å henvise til disse Benze­drin-tablettene som ‘smart-piller’ som hjalp dem til å konsentrere seg bedre om skolearbeid. Dette førte til at Bradley forsøkte å gjøre et mer systematisk studium av de atferdsmessige effektene av stoffet, som han så rapporterte i sine artikler.

Bradley summerer opp sitt syn på at benzedrin synes å hjelpe atferdsforstyr­rete barn på følgende måte:

 » Den mest slående endringen i atferd i løpet av uken med benzedrin-behandling skjedde muligens i skoleaktivitetene til mange av disse pasientene. Fjorten barn reagerte på en iøyenefallende måte (-). Det oppsto et tydelig ‘driv’ til å oppnå så mye som mulig i løpet av skoletiden, og ofte til å bruke ekstra tid til å fullføre mer arbeid. I de fleste tilfellene gikk forståelsen raskere og nøyaktigheten i utføringen av arbeidet ble bedre. (-) Endringen fremkom raskt den første dagen som benzedrin ble gitt og forsvant den første dagen som medisineringen ble avbrutt.» (1937, s. 578)

Bradleys innledende rapporter, og noen få andre, ble ikke fulgt opp av mer systematisk og kontrollert forskning.

Først med åpningen av den psykofar­makologiske æraen utover på 50-tallet ble interessen også rettet mot psyko­stimulant medisinering. Eisenberg og Conners, de første som gjen­nomførte kontrollerte studier av stimulante medisiner på barn, startet med å studere virkningene av phenothiaziner på barn. Nærmest som en side-beskjeftigelse kom de inn på utforskningen av stimulant medisinering. Men etterhvert ble effektene av psykostimulanter noe av den best dokumenterte behandlingen for barn med atferdsforstyr­relser.

Den raskt voksende bruken av stimulante medisiner på barn i USA utover på 60-tallet må sees i sammenheng med at hyperkinesi og hyperaktivitetsforstyrrelser var knyttet til MBD-begrepet og dets hjerne-implikasjoner. Behandlingsmåten ble betraktet som en ukontroversiell medisinsk behandling av en grunnleggende organisk forstyrrelse. Den voldsomt økende bruken av slike medisi­ner på atferdsforstyrrete skolebarn frembrakte etterhvert betraktelig offentlig diskusjon og kontrovers. På begynnel­sen av 70-tallet fremkom journalistiske skremsels-oppslag der man hevdet påstander om at 10 % av skoleelevene gikk på amfetami­ner.

Populærvitenskapelige bøker og artikler uttrykte økende bekymringer for noe en oppfattet som misbruk av psyko­tropiske medikamenter for å kontrollere atferd hos skole­barn.

Slik ideologisk basert kritikk av psykostimulant medisine­ring av barn kan bare møtes med utgangspunkt i faktisk viten. Kanskje ikke minst som følge av det konfliktpregete diskusjonsklimaet rundt denne behandlingsmåten, så er behandlin­gen av hyperaktivitet blant den mest utforskete av alle typer av psykiatriske forstyrrelser. Vi vet derfor i dag at det ikke finnes noen perfekt eller ideell behandling for hypera­ktive barn og unge. Søkingen etter effektive metoder utover og i tillegg til medisinering er derfor svært vesentlig. Men tatt for seg representerer den psykostimulante behandlingen et viktig fremskritt for denne gruppen barn og unge; og dette må være et utgangspunkt som ikke skusles vekk som følge av tilfeldige og ideologi-baserte stemningsbølger.

Det er god konsensus om sentrale aspekter av psykostimulant behandling. Mange stimulant-behandlete ADDH-barn får normalisert eller forbedret sentrale sider ved sin atferds­messige tilpasning, slik at de i mindre grad skiller seg fra vanlige barn. Det er etterhvert blitt klart at det ikke er riktig at stimulant behandling har skadelig innvirkning på disse barnas sosiale atferd og tilpasning; heller tvert imot.

Flere klinikere formulert tidlig retningslinjer for bruk av stimulant behandling.

Werry satte i 1977 opp følgende punkter av mer generelle karakter ved medisinering av barn:

 1.Medisinering bør ikke brukes alene, men i kombina­sjon med andre typer av behandling.

 2.Medisinerings-behandling bør i forhold til andre behandlingsmodaliteter betraktes synergistisk (dvs. som en behandling som forsterker disse) , og ikke som en konkurrent til andre behandlinger.

 3.En ubehandlet baseline bør fremskaffes før medisi­neringsbehandlingen begynnes.

 4.Nonspesifikk forbedring bør taes med i betraktningen, og kan oppfanges ved bruk av placebo til å begynne med eller på et senere stadium.

 5.Den lavest mulige dose bør brukes til å begynne med.

 6.Et enkelt medikament bør brukes først, og virkningene av dette må nøye oppfanges før en tar i bruk flere andre medisiner eller endrer medisinering.

 7.Doseringen bør økes gradvis, og løpende tilpasses gjennom  nøye overvåking av bivirkninger og klinisk respondering.

 8.Barn som står på langvarig psykotropisk medikasjon bør gjennomgå periodiske revurderinger for der man sjekker deres respons og nødvendig­heten av fortsatt medisineringen. Dette kan gjøres ved at man innfører placebo-perioder, eller avbrudd i medisineringen i form av ‘medisin-ferier’.

Barkley summerer i sin håndbok om behandling av hyperaktive barn opp hovedpunktene i det man tenkte om bruk av psykostimulantia ved inngangen til 80-årene (1982):

 BARKLEYS 1981- HOVEDPUNKTER OM PSYKOSTI­MULANT MEDISINE­RING ( NOE MODIFISERT AV  OVERSIKTSHENSYN )         

 1) OPP MOT 75 % AV RIKTIG DIAGNOSTISERTE HYPERAKTIVE SYNES Å VISE EN GLOBALT SETT POSITIV RESPONS PÅ STIMULANT MEDISINERING

2) MEDISINERINGEN SYNES Å FORBEDRE DEN HVERDAGSLIGE STYRINGEN AV BARNETS ATFERD SÅ LENGE BEHANDLINGEN PÅGÅR, MEN DEN PRODUSERER IKKE VARIGE ENDRINGER NÅR DEN AVBRYTES.

3) SELV OM ELEVENS KLASSEROMS-ATFERD BLIR BEDRE, BLIR IKKE DEN SKOLEFAGLIGE INNLÆRINGEN BEDRE

4) BIVIRKNINGER AV MEDIKASJONEN ER SOM REGEL NOE SOM  GÅR OVER ETTER KORTERE TIDS BRUK, OG DE OPPHØRER  I ALLEFALL VED MEDISINERINGS-SLUTT.  

5) ENGSTELIGE BARN, OG BARN MED MOTORISKE TICS BØR IKKE SETTES PÅ STIMULANT MEDISINERING – SLIKE BARN KAN UTVIKLE ANDRE FORSTYRRELSER NÅR DE FÅR PSYKOSTIMULANT BEHANDLING    

6) SELV OM PSYKOSTIMULANT MEDISINERING IKKE SYNES Å HA LANGSIKTIGE POSITIVE VIRKNINGER, SÅ ER DE NYTTIGE  VED AT DEN BEDRER HER-OG-NÅ ATFERDER I ULIKESITUASJONER OG FØRER TIL AT BARNA OPPLEVER AT  OMGIVELSENE ER MER POSITIVE OG GIR DEM MER MEDGANG

7) MEDISINERING BØR KOMBINERES MED ANDRE TILNÆRMINGER I ET MULTI-MODALT BEHANDLINGSOPPLEGG DER EN LEGGER  VEKT PÅ Å FÅ IGANG UTVIKLING AV BARNETS SOSIALE OG ATFERDSMESSIGE FERDIGHETER I HJEM OG SKOLE OG  FRITID, SAMT STYRKER SKOLENS OG FAMILIENS EVNE  TIL Å MESTRE BARNAS ATFERDER   

MER OM DOKUMENTERINGEN AV VIRKNINGER AV STIMULANT MEDISINERING: LÆRING OG SKOLEFAGLIG FREMGANG

 Som gruppe betraktet, ble det tidlig konstatert at ADHD-elever viser skolefaglig underpre­stering. Det var uklart hva som lå til grunn for denne svake skolefaglige presteringen, og forskerne har gjennom årene hatt mange kontroverser gående omkring dette spørsmålet.

Bradleys tidlige rapport antydet positive effekter på skolefaglige prestasjoner av psykostimulantia. Og senere forskning har også pekt i samme retning. Det har vært forventet at den stimulant-induserte forbedringen av symptom-atferder også skulle føre til forbedring av den skolefaglige fungeringen. Det finnes imidlertid lite evidens som støtter forestillingen om positive langsiktige virkninger av stimulanter på skolemessig fremgang. ( Normile et. als., 1989)

Man har forsøkt å forklare den manglende sammenhengen mellom symptom-redusering og forbedret skolefaglig prestering. Eleven kan f.eks. ha hatt svak ferdighets- og kunnskaps-tilegnelse i pre-medisinerings perioden, og vil derfor mangle forutsetningene for å kunne ta til seg nye og vanskeligere skolefaglige emner. Det har også vært hevdet at stimulant medisinering kan virke hemmende på selve innlærings-prosessene ved at barnet blir mindre utfors­kende og fokuserende. En annen mulighet er at stimulant medisinering ikke innvirker på de variablene som er direkte involvert i skolefaglig innlæring, dvs. at mens ytre komponenter som sider ved oppmerksomhets-funksjonen blir påvirket av medisinen, så påvirker ikke medisinen de operasjonene som inngår i in­formasjons-behandling og tilegnelsesprosessene. Denne synsmåten kan sies å sam­menfalle med det skillet jeg har lagt mellom tilstands-forstyrrelser, som blir påvirket av stimulant medisinering, og tilegnelses-forstyrrelser, som ikke blir påvirket direkte. Dersom mange av ADHD-elevene i en forsknings-gruppe har innlæringssvikt mht. regulerings-ferdigheter, så må en regne med at medikasjon ikke vil ha positive virkninger på deres skolefaglige innlæring. ‘Renere’ tilstandsforstyrrete ADHD-elever vil derimot kunne vise klare forbedringer som følge av slik medisinering.

Og forskningen synes å antyde at man finner både det ene og det andre ved slike undersøkelser av skolefaglige virkninger av stimulantia.

Kavale (1982) gjør et meta-analytisk studium av 135 studier av stimulante medikasjoner brukt for å behandle hyperaktivitet. Han finner at slik behandling virker klart forbedrende på oppgaver som tapper ulike aspekter av oppmerksom­het og hukommelse. De meta-analytiske funnene viser også at stimulant medisinering også har en positiv effekt på skolefaglig prestering. Barn som står på stimulanter kan faktisk forventes å oppnå ekvivalenten til en 15 prosentil rang-økning i prestering, sammenlignet med ubehandlete barn. (Forness og Kavale, 1988). Disse forfatterne påpeker at det synes å eksistere en motstand mot å erkjenne de positive effektene av medikasjon på skolefaglig prestering. Fremgangen i skolefaglig prestering tilskrives vanligvis forbedret oppmerksomhet og redusert impulsivitet. Forness og Kavale peker imidlertid på at når virknin­gene av oppmerksomhet holdes konstant i meta-analysen, så reduseres den positive effekten i presteringen med bare 20 %. Dette tilsier at også andre faktorer enn oppmerksomhet er virksomme for å bedre skolefaglig prestering.

Forness og Kavale mener at tidligere negative funn ikke nødvendigvis kan fortolkes som solid evidens for at stimulanter ikke har nyttige virkninger på skolefaglig fungering hos ADDH-elevene.

Også Pelham (1986) reiser spørsmålstegn ved validiteten i de negative resultatene som oppnåes i studier av stimul­ante effekter på skolefaglig ytelse. Han tror at de antatt positive virkningene av atferdsteoretisk baserte intervensjo­ner har resultert i en anti-medikasjons fordom og anven­delse av ulike evidens-standarder overfor medikasjons-studier. Pelham (1986) presenterer evidens for at psyko­stimulanter innvirker positivt på den skolefaglige produkti­viteten og oppgave-presteringen hos hyperaktive barn. Effektene på selve den skolefaglige ferdighets-tilegnelsen synes derimot å være mindre klar, og mer tvilsom.

Rapport et. al. (1989) finner i en undersøkelse av lærings-effekter ved bruk av stimulant medisinering at den etabler­te hypotesen om at slike medikamenter ikke har positive virkninger på innlæringsprosessene ikke holder stikk. De demonstre­rer at det er behov for et mer differensiert syn på forholdet mellom psyko­stimulanter og innlæring; psyko­stimulanter kan forbedre, forstyrre eller være nøytrale i sin innvirkning på barns læring og hukommelse. I deres studium finner man at ritalin virker til å forbedre både innlæringstempo og nøyaktighet i ADDH-barns evne til å lære nye assosiasjoner på det som kalles par-assosiert læring (PAL). Slike PAL-oppgaver hevdes å kreve kog­nitive ferdigheter som ligner på de som brukes i klasse­romslæring, og man har også påvist at de korrelerer med skole-prestering. Forfatterne av denne rapporten peker ellers på at ADDH-barn ofte viser idiosynkratiske og atferdsmessige spesifikke responser på psykostimulant behandling, og at dette krever presis utredning av medisin­erin­gens atferdsmessige virkninger der man må bruke ulike dose-sensitive mål på de sosiale, skolefaglige og kliniske områdene paralellt.

Balthazor. et.als. (1991) peker på at det synes å være positive effekter av stimulant medisinering på daglige klasseroms-baserte mål for kognitiv fungering hos ADD-barn. De finner i sin undersøkelse bedring av ADD-elevenes leseforståelse når de går på lavdosering med ritalin. Forskerne tror at ritalin-medikasjonen innvirker positivt på elevenes skolefaglige prosessering gjennom generelle heller enn spesifikke aspekter ved den informa­sjons-behandlende prosessen under lesing.

PSYKOLOGISKE OG ATFERDSMESSIGE VIRKNINGER AV STIMULANT MEDISINERING

Malone et. al. (1988) ønsker i sin undersøkelse å klargjøre om om MPH eller ritalin virker til å snevre inn proses­serings-bredden hos subjektene under arbeid med lese-oppgaver.

En rekke forskere har ment at stimulant medi­sinering virker til å innsnevre, forbedre og kanalisere fokusert oppmerksomhet, noe som kan være bra i noen situasjoner og virke uheldig inn på atferden i situasjoner som krever fleksibilitet og stor prosesserings-bredde hos subjektet. ADHD-barn kan bli mer perseverative og få nedsatt fleksibilitet samt nysgjerrighets-atferd på stimulant medisinering. Man har tolket den minskete aktiviteten og økte evnen til å fokusere oppmerksomheten som analog med den økning i stereotypi og atferds-innskrenkning som er observert i dyre-litteraturen.

Malone et.al. får i sin undersøkelse ikke bekreftet dette bildet i sin studie av lavdoserte subjekter. Han finner ellers i samsvar med fokuseringsteorien om ADD-barnas bedrete oppmerk­somhet at subjektene ble istand til å redusere eller hemme overflødig høyrehemisfærisk aktivering og gjøre større assymmetrisk bruk av venstre hemisfære for informasjons­behandling på en verbal-fonologisk oppgave. Forskerne beskriver denne ritalin-frembrakte endringen som en normalisering av den hjernepsykologiske aktiverings-balansen ved at den etablerer større venstre-hemisfæriske lateralisering når den venstre hemisfæren blir aktivert av oppgave-krav ved å facilitere kontrollert inhibisjon av høyre hemisfære.

Tannock et. al. (1989) tar utgangspunkt i at psykostimu­lanter antaes å aktivere sentrale selvregulatoriske eller kontroll-prosesser hos hyperaktive barn, og at deres hovedproblem med sviktende inhibitorisk kontroll derved blir minsket. Disse forskerne beskriver slike kontroll-prosesser som ‘eksekutive funksjoner’ i det kognitive systemet som determinerer hvordan ulike mentale proses­ser blir samordnet aktivt for å møte krav fra omgivelsene og løse oppgaver. Slik eksekutiv kontroll er nødvendig for valg, utforming, anvendelse og opprettholdelse av optimale strategier for å håndtere oppgaver, samt for å kunne hemme strategier som blir overflødige ved endrete oppga­ve-krav eller forekomst av feil. Svikt i inhibitorisk kontroll viser seg særlig ved impulsivt symptom-spekter, der eleven handler før han forstår oppgavene, gir svar uten å tenke seg om, etc.. Reduseringen av impulsiv atferd hos hyper­aktive barn ved bruk av stimulant medisinering tolkes av disse forskerne som forenlig med hypotesen om at ritalin styrker barnas eksekutive kontroll-funksjoner. En begrens­ning ved slik bruk av psykostimulanter er at man ennå ikke har klart å definere klart de underliggende psykologis­ke prosessene bak nedgangen i impulsivitet hos barna. Tannock et. al. demonstrerer i denne undersøkelsen av 12 hyperaktive barn mellom 6 og 11 år at ritalin innvirker positivt på effektiviteten i sentrale inhibitoriske mekanis­mer ved å øke tempoet i den ihibitoriske prosessen slik at disse barna får større kontroll over handlingene sine og bedret evne til å hemme sin atferd ved stopp-signaler fra omgivelsene. Presteringen på slike inhibitoriske tester ble bedre ved høyere dosering (1,0 mg/kg versus 0,3 mg/kg).

SOSIALE OG MELLOMPERSONLIGE VIRKNINGER AV PSYKOSTIMULANT MEDISINERING

Som allerede nevnt: jevnalder-relasjoner og sosialt samspill er et av de fremtredende svikt-områdene hos hyperaktive barn og unge. De er impulsive, uopp­merksomme, forstyrrende, dominerende og sjefete, agressive med jevn­aldringene -og denne oppførselen fremkaller uttrykk for lav popularitet og aksept hos andre barn og medelever.

Forskning synes videre å demonstrere at effektiviteten av psykososiale behandlingsmåter kan være heller liten i denne populasjonen og på de måtene man i dag forstår slike behandlinger. Stimulant medisinering synes å fremstå som et førstevalg også ut fra sosiale behandlingsmålset­tinger.

Stimulant medisinering synes ofte å effektuere dramatiske forbedringer i ADHD-barnas sosiale opptreden og manerer, og minsker antallet av og graden av aversive og ubehagelige sosiale feilhandlinger, og øker alment den mellompersonlige harmonien i sosiale grupper der slike barn deltar. Samspillet blir vennligere og mer produktivt, og antall feilhandlinger går alment ned. Man vet imidlertid ganske lite om medikasjonsvirkningene på det underliggen­de prosess-underlaget for hyperaktive atferder såvel som fremgang ved medisinering. Forskningen rapporterer også noe mer flertydige resultater på dette området.

Hinshaw et. al. (1989) mener derfor at:

 » utforskning av medikasjons-effekter på tilegnelsen av nødvendige sosiale ferdigheter for ADDH-barn må være en prioritert oppgave.»(1989, s.404)

Hinshaw tar utgangspunkt i funn som tyder på at stimul­ant medisinering på en statistisk og klinisk signifikant måte reduserer de observerte aggresjons-atferder hos hyperaktive barn i naturlige sammenhenger. Disse forsker­ne peker på at bedret kontroll og styring med sinne og aggresjon synes å være viktig for hyperaktive barn, i og med den avvisningen de svært ofte møter i jevnalder-gruppen og de tendensene de synes å vise til aggressive atferder. Et plausibelt scenario er at jevnaldringene provoserer og plager hyperaktive barn som motsvar til de utilpassete og irriterende sosiale atferdene som disse ofte viser. Hinshaw et. al. gjennomfører et medisineringsforsøk med 24 ADDH-gutter på et 5-ukers sommerprogram. Disse guttene hadde tidligere fått trening i kognitiv-atferds­messige strategier for å mestre og kontrollere egne sinne-reaksjoner når de utsettes for stress og provoseringer fra andre barn. De finner at moderate doser av medisinering med ritalin synes å øke selvkontrollen hos hyperaktive barn ved verbale provokasjoner fra jevnaldringer, minsker fore­komsten av fysiske gjengjeldelser og øker litt deres bruk av allerede inntrenete mestrings-strategier. Forskerne tror at medisinen utøver sine effekter gjennom å øke guttenes evne til å anvende sinnekontroll-prosedyrer. Det kan godt være at stimulanter ikke bedrer ferdigheter i generali­serings-omgivelser uten at ferdighetene er blitt overlært eller blir direkte promptet når barna stresses eller provoseres, mener Hinshaw. Hinshaw tror at stimulant medikasjon kan være et effektivt støttende hjelpemiddel ved atfers­messige og kognitive treningsopplegg for utvikling av sosiale ferdigheter og sinne-kontroll; kombinert farmakolo­gisk og psykososial behandling for ADDH-barns jevnalder-relaterte vansker er ganske løfterike, mener han. Men ennå trenges det bedre forskning for å avklare om slik kombi­nert behandling kan endre de vedvarende sosiale vanskene som ADDH-barn opplever.

Medisinering av ADDH-barn synes også å påvirke atferden til andre mennesker i barnets sosiale omgivelser. Mødrene blir mer responsive overfor barnets samspills-initiativer, som oppleves som mer adekvate. Barna viser mer lydig oppførsel og mødrene kommanderer mindre og samspiller mer positivt med barnet. Barnet viser mer selvstendig lek, og selve hyppigheten av dets sosiale initiativer og interak­sjoner går ned. I klasserommet fører medisinering til nedgang i forekomsten av intense atferder, og lærerne viser mindre kontroll-atferd og roper sjeldnere barnets navn for å oppfange dets oppmerksomhet.

 » Det faktum at andre folks bedømmelser er blant de mest sensitive mål på medika­sjons-effekter må bety at medisine­ring har en innvirkning på barnets sosiale atferd.»(Routh, s.487)

Undersøkelsen til Whalen et. al. (1987) forsøker å fylle noen hull i våre kunnskaper når det gjelder de virkningene ulike doser av metylfenidat har for barn i ulike aldresgrup­per når det gjelder sosialt samspill i naturlige sammen­henger. Denne forskergruppen umdersøker de mer globale (tilpasset sosial, negativ sosial, og nonsosial atferd) atferdsmessige virkningene av psykostimulantia på to aldersgrupper av barn med 12 7-8 åringer og 12 9-11 åringer under forholdsvis ustrukturerte aktiviteter i uten­dørs settinger.

Begge gruppene viser minskning i negative sosial-atferder på lav-dose (0,3 mg/kg) medisin versus placebo. Den yngste aldersgruppen viser større medisinerings-relaterte reduksjoner i negative atferder enn den eldre. Bare den yngste gruppen viser forbedret atferd fra lav til moderat dosering. Hverken lave eller moderate doseringer øker sosial tilbaketrekning. Men forskerne understreker at det kan forekomme mer kvalitative endringer i sosial atferd som f.eks. mildere dysforiske stemninger som de ikke oppfanger med de utrednings-instrumentene de benytter. De påpeker også at en temporær nedgang i kvantiteten i mellomper­sonlig aktivitet kan være adaptiv dersom den ledsages av større grad av sosial innpasning med andre barn. Dermed kan dette forhindre utvidelse av barnas dårlige rykte og gi anledning til sosial kompetanse-økning.

Whalen et. al. (1987) understreker at en eksklusiv fokus på gruppe-gjennomsnitt kan tildekke potensielt viktige indivi­duelle forskjeller i medikasjons-responsitivitet. I deres undersøkelse er det en betydningsfull del av eksperiment-gruppen som ikke viser medikasjons-relatert forbedring av atferd, og noen viser faktisk endringer i uønsket retning. Baseline-nivået av negative atferder varierer mye hos barna, og majoriteten av barna viser de forventete endrin­gene, i gjennomsnitt 12-15 % minskning i negative atferder under medisinerings-betingelser. For lærerne og andre som jobber mad barn i grupper kan denne forbed­rinen mht. negative atferder være vesentlig og resultere i større sosial harmoni og mer produktive klasseroms-miljøer. For enkelt-barn kan endringene være små, eller fraværende, og kreve individuelt tilpasset og justert dose­ring.

Dette er den første atferdsmessige demonstreringen av dose-relaterte med­isinerings-effekter på sosiale atferder i naturlige samspills-sammenhenger.

Kontrollerte studier har demonstrert stimulant-relaterte forbedringer når det gjelder forstyrrende, irriterende, utilpassete og agressive atferder hos ADHD-elever. Det er overbevisende dokumentert kortvarige forbedringer i sosial harmoni.

Mye av forskningen er rettet mot stimulant-virkninger på barns atferd i voksen-regulerte sammenhenger – dvs. i strukturerte situasjoner hvor det stilles krav til prestering og forventes at barna følger voksen-bestemte regler og rutiner; og der voksne overvåker barnas atferd. Man har stort sett studert lærer/foreldre-barn samspillet, og ikke mer fritt forløpende interaksjoner mellom ADHD-barn og jevnald­ringene. Vi vet at stimulantia resulterer i økt lydighet og minsket opposisjonell atferd under strukturerte betingelser, men vet langt mindre om medikasjons-relaterte endringer i mer formelle jevnalder-sentrerte aktiviteter som opptar mesteparten av barnas sosiale liv.

Pelham et. al. (1990) tar opp spørsmål knyttet til sti­mulant-relaterte virkninger på barnas deltakelse i gruppe-rekreasjonelle aktiviteter, slik som baseball. Forskerne viser til at foreldre og lærere ofte forteller at hyperaktive barn mislykkes i organisert sports-aktivitet og annen fritids-deltakelse. Deltakelse i fritidsaktiviteter synes å være viktige for barns sosiale status, og dersom hyperaktive barn faller ut av slike som følge av svak mestring, da vil det kunne bidra til deres uheldige sosiale utvikling. Forskere og praktikere anbefaler ofte ettermiddags- og weekend-medisinering ab hyperaktive barn nettopp med det sikte­mål å forbedre barnas fungering i fritidsaktiviteter. Forel­dre ønsker ofte slike medisinerings-regimer uavhengig av hva fagfolkene måtte anbefale. Pelham og medarbeiderne undersøker virkningene av to dose-variabler (0,3mg./kg og 0,6mg/kg) hos en gruppe av 17 ADHD-gutter fra 7 til 9 år på deres deltakelse i baseball-spill. Stimulant-effektene ble evaluert i forhold til barnas oppmerksom­het, indikert ved on-task atferd ute på banen og deres evne til å besvare spørsmål om spillet til enhver tid. Resultatene viser at metylfenidat hadde en positiv virkning på oppmerksom­het under spillet, selv om medisinen ikke innvirket på deres faktiske prestering. Forskerne mener at medspillerne har lettere å godta deltakelsen fra en ADHD-medspiller når denne er oppmerksom og engasjert, enn når han deltar uten iherdige forsøk å bidra til spillet. Pelham mener derfor at medisinering bør samordnes med spill-og sports-trening som øker barnas dyktigheten hos ADHD-barna:

 » God, systematisk og intensiv trening og en god del øvelse kan medføre forbedring i ADHD-barnas sports-prestering som kan sammenlignes med eller tilsvarer den forbedring som oppnåes ved medisinering.»(1990, s.132)

Forskerne understreker videre at selv om en ser slike positive virkninger på fritids-aktiviteter, så må risikoen ved ettermiddags-medisinering vurderes opp mot  fordelene. Det er viktig at medisinerings-effekten vurderes på en helhetlig måte i forhold til hvert enkelt individ.

Det er som allerede nevnt velkjent at hyperaktive barn ofte blir avvist av sine jevnaldringer ( se f.eks. Milich & Landau, 1982). Det ser uheldigvis ut for at intervensjoner som sikter mot å behandle hyperaktiviteten ikke på en konsistent måte bedrer jevnalder-aksepten. (Milich & Landau, 1982; Pelham & Bender, 1982)

Noe av grunnen til dette kan ligge i måtene som barn for­tolker medelevens problemer på, og den behandlingen de får. Det ligger komplekse implikasjoner i det å gjøre kjent for klassekameratene at hyperaktive elever får behandling. Ved  behandling av hyperaktive elever er det viktig at man har et bevisst forhold til de attribusjons-prosessene som behandlin­gen innvirker på. Siegelman og Shorokey (1986) finner at medelevenes bedømmelse av en hyperaktiv elev blir bedre så snart medelevene vet at behandling er satt iverk. Forfatterne tror at de andre barna finner det betryggende at noe blir gjort. Forfatterne advarer mot medisinerings-intervensjoner som ikke samtidig bearbeider medelevenes attribu­sjonsprosesser. Medelevene må infor­meres om at dersom det går bedre med den hyperaktive eleven, så skyldes det hans egen og deres innsats like så mye som det skyldes medisinen. Og når det går dårlig, så kan det skyldes mange ting – det er ikke ganske enkelt elevens skyld.

 » Man trenger ikke sitte å vente på at mer velmenende kausale fortolkninger skal utvikle seg; man kan levere dem til medelevene til hyperaktive barn for å øke deres sosiale akseptering.»(1986, s.409)

PSYKOSTIMULANT BEHANDLING:EN OVERSIKT OVER OPPFATNINGER OM DENS BEGRENSNINGER

Det syntes tidlig i forskningsforløpet å fremkomme tilstrekkelig klart at korttidsvirk­ningene av stimulant medisinering ved ADDH-tilstander er et etablert barnepsykiatrisk faktum.

Men emn så samtidig at slik behandling allikevel ikke var noe vidundermiddel – at det også var viktig også å ha klart for seg svakhetene og begrensningene ved psyko­stimulant medikasjon av barn og unge.

Medisinering kan nok øke skolefaglig tilpasning og produktivitet hos noen barn, men det synes ikke å være slik at tilegnelsen av skolefaglige ferdigheter nyter godt av denne behandlingen.

Det finnes lite som støtter at psykostimulant behandling endrer den mer langtsiktige statusen til ADDH-barna. Svake lærings-ferdigheter, skolefaglig status og sosiale ferdigheter preger også ungdommer og unge voksne med ADDH.

De positive atferds-endringene som er forbundet med bruk av stimulanter opprettholdes ikke når medisineringen blir avbrutt. Dette gjør det nødvendig med langsiktig behand­ling i mange tilfeller.

En viss del av barna med ADHD er non-respondere som har liten eller ingen nytte av stimulant behandling – ja de opplever bivirkninger og ubehag som gjør det uegnet å bruke denne behandlingsmåten.

Selv om stimulant behandling altså synes å hjelpe mange barn med ADDH, så synes det å være svært avgjørende at man lykkes bedre enn i dag med å kombinere denne medisinske behandlings-modusen med andre atferds-baserte, sosiale og kognitive tilnærminger i et multimodalt behandlins­opplegg tilpasset det enkelte individet så godt dette lar seg gjøre. Vi vet i dag for lite om hvordan slike kombinerte behandlingsopplegg best kan utformes og iverksettes.

MULTIMODAL KOMBINASJONS-BEHANDLING

Man har vært opptatt av den relative effektiviteten til ulike former for behandling av hyperaktive barn og unge. Forskning har sammenlignet kognitive, atferdsmesige, psykososiale og psykofarmakologiske intervensjoner tatt for seg, og i ulike kombinasjoner.

Når det gjelder atferdsmodifiserende intervensjoner summerer Gittelman Klein og Abikoff opp forskningen:

 » Alle resultater indikerte at atferdsterapi var mye mindre effektivt enn medikasjon.» (1989, s. 170)

Litteratur

Bradley C. The Behavior of Children Receiving Benzedrine. Am J Psychiatry. 1937;94:577–581.

Bradley C, Bowen M. Amphetamine (Benzedrine) Therapy of Children’s Behavior Disorders. Am J Orthopsychiatry. 1940;11:92–103.

Images in Psychiatry: Charles Bradley, MD 1904-1979. Am J Psychiatry. 1998;155:968.

Bradley C. Children’s Hospital for Neurological and Behavioral Disorders. JAMA. 1936;107:650–653.

Jones K. Taming the Troublesome Child: American Families, Child Guidance, and the Limits of Psychiatric Authority. Boston: The President and Fellows of Harvard College; 1999

Madeleine P. Strohl; Bradley’s Benzedrine Studies on Children with Behavioral Disorders. Yale J Biol Med. 2011 March; 84(1): 27–33.
 

Legg igjen en kommentar

Please log in using one of these methods to post your comment:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut / Endre )

Twitter picture

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut / Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut / Endre )

Google+ photo

Du kommenterer med bruk av din Google+ konto. Logg ut / Endre )

Kobler til %s