«Pasienten som terapeut»: Hvorfor det er så viktig for god psykologisk behandling at pasienten hjelpes til å bli sin egen terapeut? Kritiske synsmåter på det som foregår under psykologisk behandling

«Men det lar sig ikke nekte at der innen almenheten er en viss frykt for psykiatrikere og for innleggelse og andre ting som vi jo hyppig har hatt befatning med i Stortinget, og det vilde muligens berolige almenheten noget, om man i en eller annen form fikk en øket garanti for de lægers kvalifikasjoner som avgir de psykiatriske betenkninger og i tilfelle kan dekretere tvangsinnlegninger. Jeg tror, at om Justisdepartementet i hvert enkelt tilfelle fordret en tilregnelighetsattest for enhver opptredende psykiatriker, vilde det berolige i vide kretser vårt samfund.” (ekspertuttalelse til det norske Storting i forbindelse med drøfting 27.januar i 1931 av Ragnar Vogt, professor i psykiatri)

 ‘»En terapeut har ingenting annet å by på enn seg selv» (Watson, 1940).

‎»Brukarinflytandet måste ses som en del av läkningen och återhämningen (-). Patienten vet själv mycket om vad han behöver. Det krävs nu SAMARBETE mellan vårdare och patient: Tilltro till patientens kunskap om sig själv, förmåga att välja och kraft att ta sig igenom problemen. Tilltro till att patientens anhöriga och nätverk kan medverka positivt. Tilltro till all vårdpersonals medmänskliga förmågor.» (2008, et innlegg i psykiatridebatten i Sverige/Uppsala – http://www.oberoende.info/rfhlups/pdebatt.htm)

 

Noen innledende tanker om hvordan teknikk, kommunikasjon, makt og selvbestemmelse kan fungere og samspille i løpet av psykologisk behandling

Tese:  «Det kan være ganske risikabelt å søke og motta hjelp og behandling for psykiske plager».

Det er nesten underlig å ha en slik formulering som innledning til en diskusjon om hva psykologisk behandling er, hvordan den fungerer og hva den kan gjøre for oss. Men det er dessverre påkrevd. Vi lever ikke bare under et ‘terapeutisk imperativ’ og i en ‘terapeutisk tidsalder’, vi lever også i ‘terapienes tidsalder’. Det formelig kryr av spesialiserte terapier og terapeuter som lover at de kan hjelpe oss med våre psykiske plager og løfte oss til bedre mentale helse og velvære. I stadig større utstrekning oppsøker vi profesjonelle terapeuter og behandlere for å få hjelp når vi opplever mentale vanskeligheter og problemer.

last nedEn ting er at vi oppsøker terapeuter og hva terapiene og terapeutene lover oss. Noe annet er det hva det gjør med oss å gå i terapi og hva vi oppnår ved å bruke dem. Å gjøre valget om å søke psykologisk hjelp og bli mentalhelsepasient, gi seg i kast med psykologer og psykiatere og andre med terapeutiske roller, ambisjoner og kompetanse kan tross forskrifter, reguleringer og lisenseringer være et sjansespill. For at det å underkaste seg en profesjonelt ledet terapeutisk prosess skal føre med seg ønsket bedring krever det at vi som pasienter går inn i denne prosessen på en aktiv måte og bruker vårt kritiske sans og adopterer helt bestemte ‘innstillinger’. En terapeutisk prosess er tilsynelatende lagt opp som en faglig og teknisk prosess, mens den i virkeligheten i stor grad utspiller seg på grunnlag av en delvis usynlig sosial og mellompersonlig dramaturgi. Psykologiske og psykiatriske behandlinger er, uavhengig av hva de gir seg ut for å være, uunngåelig og i stor utstrekning strukturert som en ‘teatralsk’ prosess. For at den skal ha best mulig virkninger fra pasientenes ståsted kreves det at vi har en slags erkjennelse av hvorledes vi best spiller vår egen rolle i den. Ikke minst må vi unngå å havne i ulike typer av hemmende og skadelige rolleoppsett som ofte fremkommer selv i behandlingsmiljøer som oppfatter seg som moderne og oppdatere.

41aH1-6bYBL._SY344_BO1,204,203,200_Hører man til de heldige som slipper lett unna og kan motta kortvarige terapi og har forventet nytte av behandlingen, så unngår man i alle fall ikke utfordringene om man må bruke og motta mentalhelsehjelp over tid. Jeg har møtt en rekke pasienter som etter årelang og noen ganger 10-20 års karriere som mentalhelsepasienter er blitt fullstendig skakkjørt og feilsosialisert av behandlingsprosessen. Her er det knapt noen tvil om at behandlingen har vært effektiv og ‘virket’, om enn ikke helt på den tilsiktede måten. Det er mer krevende å rette opp igjen de påførte iatrogene skadene som skyldes behandlingsprosessen enn det er er å hjelpe slike pasienter med primærplagene som brakte dem inn i behandling. Jeg tror jeg tør å si det så sterkt at få eller ingen som blir engasjert over lengre tid som mentalhelsepasienter i psykiatriens institusjoner unnslipper å bli trukket inn i noe av systemets innebygde og potensielt nedbrytende og onde dynamikk. Pasienter utsettes for behandlinger, tiltak og påvirkninger som uten at det i og for seg er tilsiktet av aktørene ofte kan og vil forverre den hjelpetrengendes situasjon. Dersom den som er pasient ikke er oppmerksom på denne risken og opptrer med innstillinger som aktivt kan motstå det som kan være skadelige tiltak og påvirkninger, er det ingen av de som arbeider i det terapeutisk systemet kan eller ønsker å gjøre det på vegne av pasienten.

Folk som søker psykiatrisk hjelp og behandling bør altså først og fremst vite hva de går til.

Hva risikerer man å bli utsatt for når en blir gjenstand for psykiatrisk behandling?

Det psykiatriske fagmiljøet og behandlingsmiljøet er i noen viktige henseende et ytterst merkelig sted. Noe av det vi tenker og lever etter i den normale virkeligheten gjelder ikke her. En god del av det vi ellers vet om hva som er godt for oss eller gjør oss godt og hva som kan skade oss forsvinner ut av syne og gjelder ikke lenger idet man trer inn i behandlingsrommet.

Hverken pasientene eller fagfolkene, selv om disse later som om de gjør det, skjønner egentlig særlig mye av det som foregår under et behandlingsforløp, hva som hjelper og hva som ikke hjelper pasientene. Ofte oppfatter pasientene forløpet på en helt annen måte enn behandlerne. Vanligvis sier man at uvitenhet er et problem; i psykiatrien er det den psykiatriske og psykologiske ‘kunnskapen’ som ligger som en tjukk skodde over behandlingslandskapet og mer skjuler enn oppklarer det som faktisk utspiller seg og foregår.

Når det går bra og en drar nytte av behandling, gjør det naturligvis ikke så mye. Verre er det når det går dårlig og når pasientene settes tilbake, hemmes eller skades av behandlingen uten at noen har mulighet for å erkjenne og oppfatte det mens det foregår.

Psykiatrisk behandling er et stebarn av sin tid, det kreves aktive og selvkritiske miljøer for ikke samtidig å praktisere de dårlige sidene av sin egen tid:

«Vi (terapeutene), våre pasienter og deres plager, våre begreper om behandling og helbredelse, er alle uttrykk for den aktuelle epoken vi lever i (-). Vi er like innvevd i vår egen tid og i våre omgivelser som et insekt i en ravklump.» (Levenson, 1972).

Til tross for forbedringer etter tiår med terapiforskning og reformuleringer av terapi-forståelsen henger dessverre behandlingsmiljøene fortsatt i altfor stor grad fast i en villedende og tildels feilaktig teknisk orientering og makt-ensidig modell av terapeut-pasient rollestrukturen. Dette påvirker allerede i utgangspunktet hjelpe- og behandlingsprosessen på uheldige måter og hemmer pasientenes muligheter for å påvirke sin egen  terapeutiske prosess og best mulig ta ibruk egne ressurser og derved selv å medvirke for å få til bedring i sin egen mentalhelsesituasjon.

De fleste fagfolk vil samstemme med den kjente formuleringen til Orlinsky et.als. (1994):

‘Kvaliteten i pasientens deltakelse i terapi  står frem som den faktoren som er den viktigste for hva som blir resultatet.” 

I behandlingsvirkeligheten er det knapt noen som forsøker å følge slike konklusjoner opp med å ptøve ut endringer i praksis.

Skyggesiden av dette er at hele vår forståelse av hva som foregår i terapiprosessen er underkastet ensidig genetisk-biologisk-nevrologiske og medikamentelle synsmåter. Arrogansen i fagmiljøet er høyt utviklet, og ethvert kritisk utspill mot vel etablerte tilnærmingene avvises som ‘uvitenskapelig’. Fagmiljøet preges av overdreven forankring av tankegang og pasienttilnærmingen i usikre og tildels villedende diagnosemodeller og deterministiske ‘tredjeperson’ oppfatninger om pasientenes mentale situasjon. Behandlingsspråket og kommunikasjonen er strukturert som ‘snakking-om’ pasienten, det  ‘å snakke med’ han eller henne er bare en underordnet nødløsning. Et slør trekkes over pasientens opplevde og reelle førstepersonrolle i eget liv, som en potensielt aktiv og formende kraft som kan rekrutteres og taes i bruk for å mestre og forbedre sin egen mentalhelsesituasjon.  

Samtidig vet de fleste hvordan det burde foregå: 

“Vi er eksperter på vår egen mentale helse – vi har i virkeligheten gjort en livslang studie av den –  og dette kan være en kunnskap som er komplementær til den kompetanse som den profesjonelle bringer inn i situasjonen.” (Gray, 2006, s. 178)

Å oppsøke og utsette seg for psykologisk behandling og behandlere innebærer derfor ikke bare det at man kan få ønsket hjelp for problemene sine; det medfører også en risiko for ikke å få hjelp eller dårlig og skadelig hjelp. Enda verre, det innebærer at man kan bli ledet inn i hemmende ‘blindgater’ når det gjelder forståelsen av egen mentaltilstand og dermed bli påført mer plager og nye problemer.

Det byr på få problemer å dokumentere den tesen som ligger til grunn for denne artikkelen: Se f.eks. følgende nylig mediaoppslag som egentlig bare berører toppen av et isfjell:

http://www.vg.no/nyheter/innenriks/artikkel.php?artid=10053617

http://www.vg.no/nyheter/innenriks/artikkel.php?artid=10053669

Vi må spørre oss: Hvorfor er tilstanden i vårt psykiske helsevesen slik, og hva kan og må vi gjøre for å få til forbedringer?

Hva er det som rent konkret hender med et menneske som går fra å være en ‘normal’ person til å bli mentalhelse-pasient og bruker av psykiske helsetjenester?

Overgangen til mentapasient-status omfatter naturligvis mange ulike ting og forløpet gjerne noe forskjellig for ulike individer. En av de viktigste tingene som inntreffer er at man straks møter et nytt fenomen i sitt personlige liv; i vår tids ‘diagnostiske psykiatri’ (Horowitz) ‘får’ man en psykiatrisk diagnose som sier at man feiler en bestemt sykdomstilstand og at man har en psykisk lidelse. Dette fenomenet, at man blir påført en mentalhelse-diagnose er sjelden eller aldri noe rent psykiatrifaglig og en teknisk sak og iallefall ikke man skal ta lett på:

Darrel Regier, nestleder i arbeidsgruppen  for DSM-5 hevder følgende:

«Selv om vi er enige om at menneskelige følelser og atferd eksisterer på et spekter som omfatter en viss overlapping mellom normale reaksjoner og sykdomstilstander, så erkjenner psykiatrien at det finnes reelle og adskilte hjerneforstyrrelser som forårsaker psykiske lidelser, og som kan ha nytte av behandling.»

Er dette noe vi trenger å nære større bekymringer for?

Nei; selvfølgelig ikke; svært ofte betyr det ikke noe særlig. Det kan faktisk i og for seg være opplysende slik det som regel er når det gjelder diagnoser ved kroppslige plager.

Men det er dessverre et faktum at når det gjelder mentale og personlige forhold er diagnoser og diagnosesetting ubehagelig ofte ikke en udelt velsignelse. Idet man har fått en diagnose åpnes dørene for noen nye realiteter som vanlige ‘friske’ folk ikke trenger å tenke over. Diagnosene i psykisk helsevern er fortsatt svært usikre – i den psykiatriske hverdagen langt mer usikre og tilfeldige enn man hevder ut fra diagnoseforskning – og har man fått en av dem får man merkelig nok lett flere. Man skulle egentlig tenke at det var motsatt, har man fått en diagnose da er jo saken avklart. Slik er det ikke i psykiatriens ‘wonderland’. Det er som om en prosess er satt i gang, som ingen helt forstår og som forløpet ut fra en egen automatikk. Noen langtidspassasjerer i psykiatrien pådrar seg hele serier av diagnoser, gjerne mellom 5 og 10 og enda flere av sorten. For hver nye behandler får man nok en diagnose, for i mentalhelsevesenet er det få som ‘tror’ på diagnosene som andre har satt. Blink-diagnostikerne tror egentlig bare på de som de finner frem til og selv setter; følgen er lett at pasientene blir en slags blinkskive der nye behandlere hele tiden satser på at akkurat de vil treffe den diagnostiske innerti’eren.

Hvordan det burde foregår? Det kan f.eks. sies på følgende måte;

 «Det bør være mindre vekt på diagnoser. Diagnosen er overhodet ikke til særlig hjelp. Noen mennesker jeg kjenner har hatt opptil seks ulike diagnoser og hvordan har det vært til noen som helst hjelp for dem? Jeg kan ikke se hvorfor man ikke kan snakke om problemer. Jeg har f.eks. ikke noe problem med å bruke ord som depresjon eller høre stemmer. Disse ordene beskriver noe, mens schizofreni ikke beskriver noe. Det er fullt mulig for mentalhelse-fagfolk å arbeide uten å bruke diagnoser.» (Gray, 2006, s. 178)

For noen pasienter med mer alvorlige psykiske forstyrrelser kan møtet med psykisk helsevern og dets behandlere resultere i at man får langt mer enn man ber om; i bruk av tvang eller sterkt press og umyndiggjørende inngrep når det gjelder iverksetting av behandlingstiltak, medikasjon og innleggelse  i psykiatrisk institusjon. En av de store utfordringene i det moderne psykiske helsevesenet er knyttet til faglig autoritet, åpen og skjult makt, og pasienters ønske om å kunne utøve selvbestemmelse mens de tar del i  psykologisk behandling.

Utidig autoritetsutøvelse, press og kamuflert bruk av tvang skjer forsatt såpass ofte i det norske mentalhelsesystemet at det i seg selv er grunn til å se nærmere på hvorledes behandlingsprosessen er lagt opp og organisert for å ivareta to viktige ting; kravene til ‘god psykologisk behandling’ og særlig pasientenes egne synspunkter (burde man f.eks. legge til rette for at pasienter har umiddelbar tilgang til egne faglige tals- eller støttepersoner som kan fungere som meklere og second opinion instans ved uoverenstemmelser og uenigheter) i situasjoner der fagpersonellets vurderinger er at de må nytte tvang eller sterkt press for å gjennomføre det de mener er egnete behandlingstiltak.

Min oppfatning er altså at det delvis er den psykologiske behandlingens natur som gjør at det  være slik; den eneste måten å redusere og minske utslagene av dette faktum på er at man bruker denne kunnskapen for å organisere det psykiske helsevernet og behandlingstilbudene slik at man finner fram til egnete måter å ta høyde for risikoen og hindre mest mulig av de uheldige utslagene som rammer pasientene. Det er faktisk når man tillater seg å overse denne risikoen og fremstiller psykologisk behandling som noe som i seg selv er uproblematisk så lenge den bare er tilstrekkelig ‘evidensbasert’, at folks opplevelse av å få manglefull og dårlig behandling på en merkelig måte brer seg og blir til en konstant klagesang. Det ligger i behandlingprosessens natur og ikke minst i trykket fra dens moderne effektivitets-opptatte omgivelser at behandlere og pasienter utsettes for to farlige fristelser. På den ene siden fristes terapeuten hele tiden til å kortslutte prosessen ved å fremstå som teknisk og monologiserende ekspert og på den andre siden fristes pasienten med det lettvinte i å opptre som passivt lidende objekt som trenger ‘fiksing’. Disse to fristelsene kan forebygges gjennom å styre det terapeutiske arbeidet gjennom to sterke føringer;

1) for det første at pasienten aldri kan forståes fullt ut men er et mysterium og samtidig et selvskapende system og dermed sin egen terapeut og

2) for det andre at behandlingsprosessen forløper som en dialogisk-tolkende( hemeneutisk) likeverdig samhandling i et ‘reverserbart rollemønster’.

Det spesielle med rollestrukturen mellom terapeut og pasient er at den for å fungere godt besitter det man kan kall for ‘reversebarhet‘; dvs. at underveis i prosessen opptrer pasienten som (sin egen) terapeut og terapeuten som en slags pasient. Rolle-reverseringer er faktisk en avgjørende forutsetning for at den psyjkologiske behandlingsprosessen skal forløpe på en måte som fremmer pasientens bedringsmuligheter. Dette trekket er også noe som skiller terapiprosessens posisjoner på en grunnleggende måte fra det ordinære doktor-pasient mønstret.

Det er det samme hvor evidens- eller kunnskapsbasert en psykologisk behandlingprosess er, fortsatt er den alltid først og fremst et møte og en samhandling mellom to eller flere konkrete, uperfekte og egosentriske individer som sjelden eller aldri kan forløpe friksjonsfritt og oppleves likt av de involverte. Kanskje er det på tide at vi innser det som var innlysende for den tyske filosofen Arthur Schopenhauer – at samme hvor faglig man er og hvor mye emprisk evidensbasert kunnskap man besitter så er det når det kommer til stykket grenser for hvor langt man kan forbedre mennesker og  deres konkrete her-og-nå forståelse og opptreden overfor hverandre i uoversiktiglige og krevende samhandlingssituasjoner. Folk har begrensninger, mangler, svakheter og uheldige egenskaper og tilbøyeligheter som alltid vil eller kan gjøre seg gjeldende. Også fra terapeutens side. Det er bare nødt til å oppstå gnisninger, friksjoner og ulikheter og sprik når det gjelder oppfatningen av hva som utspiller seg og hva som er best å gjøre i behandlingsforløpet. Dette kan man bare ta høyde for gjennom et demokratisk system der pasientens medvirkning og selvbestemmelse taes på fullt alvor og spiller en rolle på lik linje med fagfolkene.

Det å kjenne behov for og oppsøke profesjonell behandling for personlige og mentale plager har blitt en naturlig del av vårt moderne livsmønster. Det er ikke lenger noe som berører et lite sårbart mindretall; de fleste mennesker kommer før eller senere i en situasjon der de opplever behov for å søke psykologisk hjelp. Vi har lett for å tenke på dette som en slags praktisk eller teknisk sak der noen skal hjelpe oss å ‘fikse’ plagene våre. Noen få ganger virker det slik, men som regel er det snakk om en langt mer komplisert og flertydig prosess. Det hører til den psykologiske behandlingens natur at den aldri kan være en enkel teknisk-praktisk behandlingsprosedyre; en ting er at behandlerne er uenige seg imellom og har sterkt sprikende oppfatninger om hva som er god psykologisk behandling og hva som ‘virker’ for ulike problemer. Det er altså ikke tilfeldig at det finnes utallige versjoner av psykologiske terapier, at stadig nye oppstår og promoteres som det siste nye og vitenskapelig funderte. Mens andre så å si går av moten og betraktes som foreldet. I denne artikkelen hevder jeg at det er en følge av den psykologiske behandlingens natur at det må være slik. Det gjør heller ikke noe fra eller til når det gjelder om psykologisk behandling virker; vi vet sikkert at psykologisk behandling er eller kan være bra for oss og at den som regel hjelper oss med våre mentale plager. Det er altså helt andre ting som gjør det nødvendig at pasienter og klienter kjenner til risikoen og faremomentene når en søker psykologisk behandling.

Å oppleve psykologiske og følelsesmessige plager og smerte som gjør at vi blir nødt til å utlevere og eksponere oss for andre mennesker og deres kyndighet og velvilje i en behandlingssituasjon gjør oss ytterst sårbare; det som foregår her er ikke noe man kan ta lett på. Pasienter og klienter med behov for psykologisk behandling utsettes fortsatt for holdninger, opptredener og fagpersoner som under dekke av behandling gjørt alt annet enn å formidle psykologisk støtte og hjelp. Pasienter kan fortsatt i vårt moderne mentalhelsesystem hver eneste dag oppleve å bli overkjørt, manipulert, tråkket på og nedverdighet, undervurdert eller oppgitt som håpløse tilfeller, behandlet med likegyldighet og arroganse, ikke involvert i og holdt utenfor sin egen behandling eller endog løyet til, de blir ikke tatt på alvor, eller de blir utsatt for autoritære tiltak eller formynderi og noe som mest av alt ligner på misforstått barneoppdragelse med uberettiget grensesetting og tap eller begrensning av normale rettigheter. Pasienter under psykologisk behandling kan berette om Kafkalignende virkelighet der de møter et kaldt og ufølsomt system der ingen er ekte, direkte og redelige eller kommuniserer normalt menneskelig med pasienten; satte diagnoser brukes ikke for å hjelpe men mot pasienten som grunngiving for å utelukke dem eller som en slags kritikk eller straff, pasienten har en skremmende fornemmelse av å være ankommet i en verden der noe de ikke forstår ‘foregår’ uten at de aner hvorfor og hva det er. Det kalles allikevel psykologisk eller psykiatrisk behandling, terapi – og det er til deres eget beste. (En lenke med talende eksempler, her fra Uppsala i Sverige 2008 – se – http://www.oberoende.info/rfhlups/Avd123.htm)

Noen kloke og klagemette hoder vil svare at slik er det med det meste. Ingenting kan være perfekt eller feilfritt. Vi er alle opptatt av at det utvikles gode prosedyrer og ordninger for å forebygge og forhindre feilbehandling og alle de utilsiktete skadene og uhellene som kan oppstå under medisinsk behandling. Poenget er at dette i svært liten grad er tilfelle med psykologisk behandling; her er det åpenbart svært mye vanskeligere å lage ordninger og rammer som sikrer at pasientene i størst mulig grad møter en behandlingssituasjon som tar dem på alvor og får behandling og hjelp som er slik de selv ønsker.

Psykologisk behandling er altså for viktig for pasientene og deres ve og vel til at man kan overlate den til fagfolk og behandlere. De tingene jeg går inn på i denne artikkelen, er så avgjørende for å få til god psykologisk behandling og gode behandlingsinstitusjoner, at alle som må gå den tunge veien og bli pasienter og klienter bør ha en slags innledende opplæring i hva det å bli og opptre som sin egen terapeut innebærer før de går i gang med selv behandlingen. En slik opplæring for å ta og hodle styringen over egen behandlingsprosess skal gi pasientene noen grunnredskaper som både kan fungere som ledd i den psykologiske behandlingen men kanskje like mye som nødvendig beskyttelse mot faren for å bli utsatt for skadelige og nedverdigende fagfolk og behandlingsprosser. En slags opplæring i terapeutisk selvforsvar som kan rette opp noe av det ulike maktforholdet og den skjeve kunnskapsfordelingen som finnes i mentalhelsesystemet og i behandlingsforløpet. Altså, det bør så raskt som mulig organiseres et standard landsomfattende forberedende kurs i Norge for at pasientene skal utrustes med noen basale og enkle ferdigheter og kunnskaper som hjelper dem bli å bli dyktige og likeverdige deltakere i behandlingen og samtidig hjelper terapeuten til å bli gode og ydmyke behandlere og samarbeidspartnere for pasientene. Dette er dette som er poenget bak formuleringen om at psykologisk behandling er for viktig for pasientene til at man kan overlate styringen av prosessen til behandlerne.

Når man har som jobb å hjelpe folk med psykiske plager, er dette altså en mangesidig utfordring for oss som fagpersoner. En av de viktigste er altså å forstå hvorfor og å kunne mestre i praksis det å begrense sin egen makt og betydning og legge egnete bånd på sin egen rolle, der dette er nødvendig for behandlingen. Når pasienter opplever å slite med psykiske plager som de trenger kyndig hjelp for å mestre, er dette en like mangesidig utfording. Først og fremst krever det at man ikke bare er pasienten, men også kan skifte til en slags terapeutrolle der man overtar førersetet og styrer behandlingsprosessen selv. Det som foregår under psykologisk behandling kan bare forståes fullgodt om man evner å trekke inn og nytte flere og ofte paradoksale perspektiver samtidig. En ting er vår fagkunnskap om psykiske lidelser og plager og tilrettelegging av praktiske systemer og tekniske sider ved terapeutiske prosesser overfor individuelle mennesker; på disse feltene kan man med rimelighet hevde at det har blitt gjort viktige fremskritt de siste tiårene. Vi har omfattende empirisk kunnskap om hvilke faktorer som kan påvirke menneskers psykiske lidelser på positive og negative måter; og denne kunnskapen brukes for å optimalisere behandlingstiltak og forløp.

Men terapi og behandling for psykiske plager er samtidig et felt der rene tekniske kunnskaper og tilnærminger har klare begrensninger alene. Behandlerne og terapeutene møter helt andre typer av utfordringer i møtet med pasientene og klientenes frihet og deres krav om og behov for selvbestemmelse og likeverdig kommunikasjon og dialog innenfor behandlingens ulike kontekster. Til tross for omfattende psykiatrireformer er utfordringene på dette feltet forsatt store, ikke minst fordi forbedringer her omfatter behandlerens grunnleggende menneskelige oppfatninger av og holdninger til seg selv og andre og hvordan dette påvirker utformingen av behandlerrollene og pasientrollene. Disse tingene er spesielt krevende å forandre fordi det som utspiller seg her gjerne skjules og dekkes til gjennom innfløkte sosiale mekanismer og maktprosesser som aktørene kan benytte til sin egen fordel. Dette rammer dessverre fortsatt mange av pasientene i vårt moderne kunnskapsbaserte behandlingsapparat til tross for kontroll- og tilsynsordningene. Disse fungerer i mange tilfeller dårlig fordi de er innrettet mot rent formelle forhold og ikke vurderer selve struktureringen av behandlingsforløpet og terapien for å klargjøre pasientenes medvirkning, medbestemmelse og rom for egne bidrag.

Hva  er grunnene til at behandlingsmiljøene fortsatt preges av unødvendige maktstrukturer og halvt skjulte ideologier som undergaver sårbare pasienters rettigheter og selvstendige deltakelse i behandlingsprosessene? Noen tar nok del og medvirker i slike miljøer i ren uvitenhet, andre som følge av usikkerhet og mangelfull holdningsutvikling, andre igjen dessverre i ren og ureflektert maktiver. Noen ganger er det forsatt snakk om blott og bart maktmisbruk overfor pasientene, selv om behandlerne som er involvert ikke selv oppfatter det slik. I noen behandlingsmiljøer fører skjevhetene i makt, ressurser og kunnskap mellom pasienter og behandlere fortsatt til at hele behandlingsmiljøet blir strukturert og innrettet ensidig på behandlernes premisser slik at det som foregår under behandlingsforløpet faktisk i altfor stort omfang blir skadelig for pasientene og påfører dem iatrogene lidelser; dvs. lidelser som oppstår i eller skapes av behandlingen selv. Det er nok tilfelle det som hevdes, at all behandling har kostnader, risiko og uheldige virkninger og skyggesider – men i slike behandlingsmiljøer der de tekniske og ekspertisemessige elementene kan være tilfredstillende gjennomført, blir skyggesidene altfor fremtredende og oppleves av mange av pasientene som nedbrytende og nedverdigende.

En av hovedgrunnen til at jeg skriver denne artikkelen om pasienters viktige rolle i sin egen behandlingsprosess og som egenterapeuter er nettopp å bidra litt til å endre systemer som jeg selv i årevis har opplevd for det meste har endret seg på utsiden og overflaten men ikke tatt gode grep om de reelle prosessene og mekanismene som pasientene blir møtt av i behandlingens kontekster. Jeg håper at jeg kan bidra til å gjøre det litt vanskeligere for uvitende, usikre eller maktsyke behandlere å holde fram med rolleatferd og tilnærminger som undergraver pasienters viktige valgfrihet, kommunikative medvirkning og selvbestemmelse i den terapeutiske prosessen.

Pasienten som terapeut

Jeg hevder i denne artikkelen, med bakgrunn i nyere og eldre forskning og faglitteratur om psykologisk behandling –  at det aller viktigste man kan gjøre under psykologisk behandling er å hjelpe pasienten eller klienten til å bli sin egen ‘terapeut’. Dette er på et vis et paradoks som forteller mye om den psykologiske behandlingens spesielle karakter. Først og fremst forteller det at skillet mellom behandler og behandlet ikke kan forståes på linje med det mer absolutte og bokstavelige skillet i tekniske fremgansmåter; psykologisk behandling er en relasjonell og kontekstuelt bestemt prosess der skillet mellom de involverte og rollene kan og må skifte underveis i prosessen. Det forteller at samhandling og kommunikasjon under psykologisk behandling aldri kan være en ensidig teknisk preget og ekspertise-styrt prosess, men alltid må ha preg av dialogisk og ekte kommunikasjon mellom likeverdige parter der terapeutrollen er en ‘plastisk’ rolle der terapeuten ikke har anledning til å sitte eller plassere seg selv i et absolutt førersete eller styrende posisjon. Terapiprosessen kjennetegnes ved at den gir rom for og setter i gang vendinger i kommunikasjonen og samhandlingen der pasienten blir den som vet og forstår prosessen best og hvor den fører hen. Det er det som ligger i at pasienten blir sin egen terapeut. Dette kan man som god terapeut tilskynde til og undersøtte på mangfoldige måter, og som dårligere terapeut kan man dessverre på like mange direkte eller indirekte måter hindre og blokkere det.

Å kunne ta hånd om, modulere og harmonisere sitt eget psykiske liv og dets løpende påkjenninger og utfordringer er noe alle mennesker er nødt til å lære seg og få til, også de som for en tid opplever psykiske lidelser. I denne forstand er det å fungere normalt i mental forstand å være sin egen hverdagsterapeut. Dette er en av de sentrale konklusjonene etter tiår med forskning  for å finne ut om psykologisk behandling virker og hvordan den virker.

Fortsatt pågår diskusjonen om hva dette innebærer for måtene vi bedriver psykologisk behandling på. Behandlingsforskningen har altså tydelig vist oss noen av de nye veiene vi må gå for å optimalisere organiseringen og gjennomføringen av psykologiske behandlingstjenester. Den neste viktige innsikten handler faktisk ikke kun om ulike terapeutiske faktorer og hvor virksomme de er men like mye eller mer om noe så grunnleggende som maktforholdet og maktteknikker som strukturerer og påvirker den terapeutiske prosessen. Maktaspektet i psykologisk behandling blir lett oversett eller drøftet på overflatiske måter, gjerne som en slags terapeutisk utfordring. I virkeligheten spiller måten man håndterer maktforhold på en avgørende rolle i behandlingsforløpet dersom man i fullt alvor mener at pasienten er den viktigste terapeuten. Maktinnretningen under psykologisk behandling er ofte både tilslørt og vanskelig å gjennomskue og se; det krever at man har en annen forståelse av hva behandlingsprosessen går ut på enn den ordinære terapeutisk-tekniske lånt fra medisinen. Etter min oppfatning er særlig psykiaterne skremmende naive når det gjelder den rollen som subtile og mer åpne maktrelasjoner spiller i forholdet til pasienten og for vår mulighet til å hjelpe dem til å få til bedring. I all samhandling mellom mennesker, og det inkluderer ikke minst samhandling mellom pasienten og behandleren i terapi, må en se nærmere på maktaspektet ved det som utspiller seg mellom partene. For det å innse og ta konsekvensene av at pasientens egen forståelse, aktivitet og engasjement og tilgangen til å ta i bruk de ressursene og evnene som han eller hun bærer i seg er avgjørende for stabil bedring er bare i en viss forstand en teknisk innsikt. Det er mest av alt snakk om innsikt i at den måten man innretter maktforholdet i psykologiske behandlingssituasjoner er avgjørende for den nytten pasienten vil ha av terapien. Pasientens egne ressurser og opplevelse av relasjonen til terapeuten er mer avgjørende enn terapeutens egen faglige dyktighet og oppfatning av terapoprosessen. Det nest viktigste vi kan lære av behandlingsforskningen er altså at vi må ta maktforholdene i møtet mellom pasienter og behandlere mer alvorlig enn vi hittil har gjort. Kanskje burde vi ta en kikk på slagordet ‘all makt til pasienten!’

Litt om noen særtrekk ved det vi kaller psykiske lidelser og mentale helseplager

Når man får tekniske problemer med en vaskemaskin eller bilen, oppsøker man verkstedet for å løse problemet hos teknisk kyndige folk. Tekniske utfordringer og problemer krever teknisk-faglig dyktighet for å løses. Denne tekniske eller instrumentalistiske modellen er bare i begrenset grad en god modell for psykiske plager nettopp fordi psykiske plager ikke på noen enkel måte kan skilles ut som et egen område av mentale helseproblemer. Dette er en illusjon som oppstår i kjølvannet av våre teknisk formulerte diagnosesystemer der sykdomspanoramaet blir oppdelt i adskilte sykdomsenheter med hver har sine egne årsaksforhold, sykdomsforløp og eventuelt spesifikke terapier.

Det vi tenker på som psykiske helseplager oppfører seg i virkeligheten bare i liten grad slik man tenker i diagnosesystemene. Plagene er som regel plastiske og diffuse og vanskelig å skille fra personens allminnelige fungering; de arter seg gjerne ulikt fra person til person og viser varierende sammenheng med andre plager og personlige egenskaper, de inngår i og utgjør for det meste en slags mørkere skyggeside ved den løpende normale tilværelsen som alle mennesker står overfor og må håndtere hver dag. De fleste mennesker opplever at de må kjempe med psykiske plager og tilbøyeligheter for å mestre og komme seg helskinnet gjennom livsdagene sine, også om de lever såkalt velykkete og harmoniske liv.

Å skulle leve et menneskeliv betyr faktisk at man må mestre plager og lidelser. Dersom folk gies fri eller åpen tilgang til psykologisk hjelp, vil bare halvparten av de som søker hjelp ha en diagnostiserbar psykisk lidelse. Den andre halvparten som søker psykologisk hjelp sliter med livsproblemer i jobb, samliv eller eksistensielle problemer med tomhetsfølelse og angst. Omkring 30% av den voksne befolkningen opplever til enhver tid psykiatriske problemer, omkring halvparten av oss vil erfare en psykiatrisk lidelse en eller annen gang i livet, og 80 av disse har mer enn et alvorlig psykologisk problem. I løpet av livsløpet har vi alle 50/50 sjanse til å oppleve selvmordstanker av moderat til alvorlig grad av minst to ukers varighet; opp i mot 100 % av oss vil en eller annen gang i livet være inne på tanken om å ta sitt liv. Halvparten av inngåtte ekteskap oppløses etter en tid, og mange av de stabile eller varige ekteskapene viser seg å være basert på usunne forhold mellom partene. Psykiateren Bruce Charlton formulerer seg slik i boken ‘Psykiatri og den menneskelige situasjonen’ (2000):

«Forestill deg en verden der mange mennesker lider av psykiatriske symptomer mesteparten av tiden og svært få blant oss kan gjennomleve livsløpet uten at vi opplever perioder med betydelige psykiske lidelser. Jeg beskriver den verden vi lever i. (-)
Når vi ser tingene på denne måten, er det klart at bare få mennesker er fri for psykiatriske symptomer i lengre perioder. Og hvis det er slik at psykiatriske plager hører til vår menneskelige hverdag, så gjelder det også at – potensielt – deres behandling hører til hverdagen. Omfanget av plager er så stort at profesjonell behandling for alt det vi plages av er ugjennomførbar, i tillegg er det ikke ønskelig. Logistisk innebærer dette at vi må utvide muligheten for psykiatrisk selvhjelp – noe som omfatter evne til selvdiagnosering, self-behandling og selv-evaluering av prosessen med selvhjelp.»

Dersom vi legger sammen alt det vi i dag vet om hvilke psykiske plager og livsproblemer folk sliter med, da er konklusjonen nærliggende at  det er ‘abnormalt’ dersom man ikke sliter med psykologiske problemer.

Folk aksepterer i våre dager at man kan ha behov for og bør søke psykologisk hjelp mer enn tidligere. Av og til må man ha hjelp til for å mestre plagene sine; ingen skal eller kan benekte realiteten i dette behovet. Men dette behovet for hjelp hverken nødvendiggjør eller legitimerer at vi tar på oss tekniske ekspertisebriller for å diagnostisere og behandle folks mentale plager. Terapiforskningen har demonstrert hinsides enhver tvil at det å basere psykologisk behandling på at det er psykoterapeutiske teknikker som innvirker på og kurer de psykiske helseplagene slik f.eks. et medikament virker for en stor del er feilslått. Det som er avgjørende for forløpet til den psykologiske hjelpeprosessen er den menneskelige kvaliteten på relasjonen mellom terapeuten og pasienten og hvorvidt man sammen greier å få pasienten til å ta i bruk og mobilisere sine egne personlige og nytte tilgangen til egnete sosiale støtteressurser. Å få dette til er mer av en kunst enn det er en teknisk fremgangsmåte. Fører psykologisk behandling til at folk blir kvitt plagene sine? Svaret er at det kommer an på hvorledes man ser der. Noen ganger opplever pasienten at problemene blir ‘borte’ eller at symptomene bedrer seg eller kjennes lettere. Andre ganger skjer det et eller annen med livskonteksten og den personlige fungeringen som gjør at det som var inngangsplagene oppleves på en helt annen måte. Psykologisk bedring er sjelden alene det at problemene forsvinner eller blir borte; men at pasienten føler at han eller hun kan mestre og tåle plagene innenfor sin egen personlige livssammenheng.

Som den forhenværende munken Thomas Moore sier det i sin bok ‘Care of the soul‘ (1992, norsk utgave 1994) –

” Det er merkelig hvor ofte folk tror de vil få det bedre uten de tingene som plager dem. (-) Men jeg prøver ikke å utrydde problemer. (-) I stedet prøver jeg å gi et menneske det problematiske tilbake, på en måte som viser det nødvendige ved det, og til og med verdien av det.”

Pasienten som selvskapende system

(«Hva skal jeg gjøre med meg selv?» Sagt i fortvilelse av ‘Ruth’, en 50-årig pasient.)

Hvordan kan vi best forstå og hjelpe eller behandle et menneske? Hvilken stilling har personens egenforståelse; hva er forholdet mellom egenforståelse og andres forståelse av oss? Finnes det psykologiske eksperter som forstår oss bedre enn vi kan forstå oss selv? Finnes det alltid flere versjoner fordi det ikke er mulig å forstå et liv på en eneste og riktige måte? Er det å forstå et person en aldri avsluttbar dialog mellom personen selv og hans eller hennes omgivelser og andre personer som er involvert i vedkommedes livsløp?

En ting er eller burde være sikkert: Et liv er aldri bare som som hender med et menneske, som følge av påførte faktiske ytre forhold, begrensninger og årsaker. Vi utsettes ikke bare for påvirkninger og innflytelser, vi spiller en rolle i vårt eget liv. Et liv er selvsagt noe vi selv utformer, det er vårt eget prosjekt og et slags personlig ‘verk’. Oppgaven blir å forstå hvorledes et bestemt personlig prosjekt dannes og blir til gjennom samhandling og dialog med omgivelser og andre mennesker, personlige forutsetninger og læring, påførte omstendigheter og de store og små valgene personen gjør. For å kunne oppnå en fullgod forståelse for et konkret menneskes liv og livsproblematikk er det altså ikke tilstrekkelig med å se den som uttrykk for årsaksforhold knyttet til pasientens individuelle psykopatologi sammen med personens ideologisk funderte ideer og motiver, vi må sette alt dette sammen i lys av personens samfunnsforankrete livsprosjekt og de valgene som personen har gjort og gjør  i samhandling og dialog med sin sosiale omverden.

Det som den amerikanske poeten Archie Randolph Ammons (1926- 2001) uttalte om hvorledes et diktverk blir til kan like gjerne brukes for å forstå et personlig livsprosjekt:

“En person som blir til, genererer selv lovene for sin egen tilblivelse”.  

Det er enkelt å se hvorfor ensidige psykologiske og patologiserende årsaksforklaringer kommer til kort; de forteller hvordan et livsprosjekt og personens atferd blir til som følge av andre ting, som nevrobiologiske forhold og genetiske påvirkninger, oppvekstbetingelser, personlige forstyrrelser og sykelige egenskaperi personlighet og lynne. Men som mennesker er vi også i våre livsprosjekter selvskapende vesener eller det som Maturana og Varela i 1972 omtaler som ‘autopoietiske systemer’, systemer som altså skaper og organiserer seg selv gjennom pågående dialog og samhandling med sine omgivelser:

«Rommet som defineres av et autopoietisk system er bestemt gjennom seg selv og kan ikke beskrives ved hjelp av dimensjoner som definerer et annet rom».

Et selvskapende system kan samtidig ikke forståes på en dekkende måte fra utsiden og gjennom system-fremmende forståelsesmåter. Uten at en tar utgangspunkt i eller går via systemets forståelse av seg selv vil en gå klar av gode forståelser eller sitte igjen med begrensete og ufullstendige forståelser. Eksperter og sakkyndige som undersøker en person eller en gjerningsmann bruker god tid på å forsøke å avdekke vedkommedes selvforståelse. Det er lett å skjønne hvorfor det er slik. Systemets forståelse av seg selv inngår i og virker med i dets selvskaping, og selv om denne selvforståelsen ikke utgjør noen fullstendig forståelse så utgjør den et uomgjengelig og konstitutivt element i en slik.

Selvskapingsmodellen er altså en av grunnene til at god psykologisk behandling utspiller seg gjennom å støtte opp under og fremme pasientens fungering som sin egen hjelper og terapeut. Selv i konvensjonell terapi der terapeuten og hans eller hennes utenfra-forståelse gies en priviligert posisjon den egentlig ikke fortjener, er pasienten likevel aktivt selvskapende og står for en egen forståelse er utilgjengelig for terapeuten og ligger utenfor dennes forståelseshorisont. Studier av psykologisk behandling viser tydelig at pasientene hele veien opererer med sin egen forståelse av det som skjer i terapien, og det er gjerne store ulikheter mellom pasientens og terapeutens oppfatning av det som utspiller seg.

Pasienter med vedvarende og overveldende psykiske plager forståes best som ’sterkt’ autopoetiske systemer der systemet har utviklet seg inn i uheldige spor eller retninger som har ført med seg at det har stivnet og tapt noe av sin evne til selvkorrigering av bestemte måter å fungere på. I slike tilfeller vil det selvskapende systemet kunne hjelpes til en mer optimal fungering ved at pasienten gjennom å oppleve grunnleggende trygghet og akseptering gradvis gjennvinner sin åpenhet og evne til å forsette selvskapingen gjennom den støttende dialogen med en åpen og engasjert behandler.

Den russiske dialogfilosofen og litteraturviteren Mikhail Bakhtin (1895-1975) er i samsvar med psykologisk og biologisk individualitetsforskning når han hevder at hver person er unik;; det unike i oss er både ‘gitt’ (vi er unike om vi ønsker å være eller ikke) –  men individualitet vår er ikke ferdiglagd men også noe som blir aktualisert av hver enkelt av oss gjennom livsløpet.. Vi gjør vår eksistens til en spesiell «oppgave» eller «prosjekt» ved å underlegge den formende mening. Vi er hele livet i bevegelse, livet vårt må forståes som pågående hendelser, det individuelle selvet kan ikke tolerere fiksérbarhet. Filosofen Sartre treffer dette poenget når han sier i sin berømte formel: ‘jeg er det jeg ikke er, og er ikke det jeg er’. Hva personen «er», er altså egentlig udefinerbart. Livet er også i viktige henseender en slags kamp for å med-definere hvem vi er og kommer til å fremstå som i konfrontasjon med og motsetning til samfunnets og andres definisjoner og bestemmelser av han.

En person kan altså ikke være fullt ut åpenbar eller kjent i verden, som følge av at ens eget livsprosjekt er underveis, i stadig endring og preget av ‘uavsluttethet’. I Bakhtins forståelse lever vi alltid i dialog, ikke bare med andre mennesker, men også med alt i verden. Alt der ute «adresserer» oss i en viss forstand; vi blir hver av oss adressert på unike måter gjennom det bestemte stedet som vi befinner oss på i verden. Man inngår i dialog med og ser sin eget utside eller sitt eksteriør bare gjennom andres perspektiver på en selv.

 Psykologisk behandling? Er det noe hjelp i det da?

Kan samtaler med psykolog hjelpe på plagene mine? Kan det forandre noe som helst; er det ikke for det meste løst snakk for å få tiden til å gå mens problemene går over av seg selv?

Folk lurer med god grunn på om man blir noe bedre av å gå til psykolog og av psykologisk behandling. Det synes å være en utbredt skepsis til slik behandling blant mange.

Hvorfor er mange så tvilende til nytten av psykologisk behandling?

Det burde kanskje vært motsatt. Omfattende forskning over flere tiår har utenfor enhver tvil demonstrert at psykologisk behandling som regel hjelper folk. Det ser ut for at mange blir bedre av å gå i slik behandling enn om de bare tar tiden til hjelp. Det kan se ut som om en god del mentale og personlige plager og emosjonelle brannsår åpenbart ikke leges av tid alene. Den britiske psykologen Hans Eysenck fant for mer enn 50 år siden at dersom folk ble bedre etter en tid så var forskningen –

‘ikke i stand til å påvise at psykoanalyse og psykoterapi spilte noen rolle i å fremme bedringen’ (Eysenck, 1992: p. 103)

Slik er det ikke lenger; vi vet det nå ganske sikkert. Eysencks konklusjon om at psykologisk behandling ikke er bedre enn naturlig eller spontan bedring er uriktig. En rekke ulike psykologiske terapier fører til raskere bedring av mentale plager og hjelper folk til både å kjenne seg bedre og fungere bedre.

Dette er svært viktig kunnskap, ikke minst i en tid da lekfolk og fagfolk i stadig større grad sverger til dårlig dokumenterte og oppskrytte medikamentelle og farmakologiske løsninger på mentale og psykologiske problemer. Den industrielt og medisinskfaglig styrte prosessen hvor den farmakologiske industrien samvirker med det psykiatriske fagmiljøet på uheldige måter for å promotere ensidige og unødvendige farmakologiske behandlingsalternativer er faktisk blitt en farlig epidemi i seg selv.

Hvorfor har vi så lett for å tro på de psykoaktive medisinenes virkning enn på det vi kan oppnå gjennom metodisk tilrettelagt terapeutisk samspill med skolerte medmennesker?

En av grunnene er at ganske enkelt vi har uheldige holdninger til og for dårlig kunnskap om psykologiske behandlingers virkninger og virkemåter?

Det hersker fortsatt mange feilaktige oppfatninger og misforståelser om hvorfor og hvordan psykologisk behandling virker; ikke minst når det gjelder hvilke faktorer og forhold som gjør at det virker. Slike oppfatninger og misforståelser bidrar faktisk til å svekke og hemme mulighetene som finnes for å dra nytte av psykologisk behandling. Det er kanskje særlig vår blinde tro på eksperter og ekspertise og teknikk og tekniske løsninger og metoder som bidrar til å minske utbyttet og nytten man kan ha av psykologiske behandlinger. Det er dette som den norske filosofen Hans Skjervheim omtalte som ‘det instrumentalistiske mistaket’ og som i vår teknisk fikserte tidsalder lett begynner å prege menneskelige praksiser som psykologisk behandling, undervisning, rådgiving, osv..

Dette tekniske fokus kan en se ved at også slike viktige fornyelser av psykologisk behandling og psykoterapi som det man kaller ‘klient og resultatstyrt praksis’ (‘KOR’) altfor lett assimilieres og fordreies til en teknisk eller instrumentelt forstått psykologisk behandlingsprosess. Ofte skyldes dette at psykologer mangler gode nok begreper og personlig-filosofisk skolering som kan hjelpe dem til å unngå feilholdninger som fører til at de tross gode intensjoner fortsetter å praktisere psykologisk behandling innenfor en teknisk ramme. Jeg skal komme mer inn på denne faren både i KOR og i andre relasjonelle tenkemåter senere i artikkelen.

Måten er samfunn velger å forstå og begrepsfeste, behandle og håndtere menneskelige problemer har stor betydning for livskvaliteten til enkeltmenneskene. Psykiske plager er så utbredte både i et normalt livsløp og i befolkningen som helhet at disse tingene berører enhver av oss helt inn i hverdagens problemer. Psykologisk behandling har i de moderne samfunnene blitt en sentral sosial praksis som griper inn i personlige og mellommenneskelige forhold på viktige måter. Den har direkte og indirekte avgjørende betydning for menneskers mulighet til å leve et liv i best mulig mental og psykososial balanse og harmoni. Derfor er det av betydning å bidra til en klarest mulig forståelse av hva psykologisk behandling er og kan være, hvilke muligheter den har for å hjelpe folk, og hvorfor den kan være nyttig hjelp for folk med mentale plager. Nettopp fordi måten vi bedriver og forstår psykologisk behandling handler om oss selv og vår evne til å mestre problemer og utfordringer i vårt eget liv, er det viktig å konfrontere en tiltakende teknifisert ekspertise-modell av psykologisk behandling. En slik modell representerer en forvrenging av det som i virkeligheten foregår under psykologisk behandling og som gjør at denne virker.

Når pasienten blir medterapeut: Det nye synet på psykologisk og medikamentell behandling

Denne artikkelen om virkemåten til psykologisk behandling springer ut av følgende forhold:

For det første er den et forsøk på å tenke gjennom og en refleksjon over min eget arbeid med pasienter og deres pårørende, i alle aldre fra barneår til folk i siste fase i livet.

For det andre; jeg er inspirert av noen av de viktigste bøkene om psykoterapi og psykiatrisk behandling fra de siste årene. Disse bøkene utgjør samlet betraktet en radikal og kritisk forståelse både av måtene vi organiserer og gjennomfører våre psykologiske behandlingspraksiser og ikke minst den psykiatrisk-farmakologiske behandlingsmodellen.

Den ene er selvsagt boken «Den heroiske klienten. En revolusjonerende måte å forbedre effektivitet gjennom klientstyring og resultat-informert terapi’ (2004).

Den andre er ‘Hvordan klienter gjør at terapi virker. Prosessen med aktiv selvhelbredelse’ (1999).

Den tredje er ‘Hjertet og sjelen i forandring’ (2. utgave 2010).

Den fjerde er naturligvis ‘En epidemis anatomi. Magiske kuler, psykiatriske medisiner og den forbløffende veksten av psykiatriske sykdommer i Amerika’ (2010).

Dem femte boken er Healy’s viktige og overbevisende dokumentasjoner i ‘La dem ete Prozac. Det usunne forholdet mellom den farmakologiske industrien og depresjon’ (2004).

Jeg er selv psykolog av yrke og har min daglige dont i psykiatriens ekspertisestyrte korridorer og kontorer. Jeg oppfatter meg selv som en lojal medarbeider i denne organisasjonen i den meningen man vanligvis legger i ordet lojal. Å være lojal betyr imidlertid ikke at man lukker øynene eller lar være å reflektere over og ta stilling til det man er med på. Vi arbeider med mennesker som  er i nød og kriser, og det gjør at en er forpliktet på å hjelpe mest mulig og iallefall ikke på noen måte skade pasientene.

Det jeg ser foregå med pasientene på arbeidsplassen min under navnet psykiatrisk behandling gjør meg svært ofte betenkt. Det er ikke bare en ting, men flere som gjør meg forstemt. Jeg er av den oppfatning at behandlingspraksisen må avspeile at det enkelte mennesket og dets personlige verdighet må være en avgjørende og reelt styrende verdi i alt som gjøres og komme foran andre mere pragmatiske og organisatoriske forhold. Slik er det dessverre ikke.

Det psykiske helsevesenet og de hjelpepraksisene det organiserer er i dag fortsatt for mye strukturert med utgangspunkt i et teknisk ekspertiseparadigme som ikke lenger er særlig godt i samsvar med det vi vet om den beste psykologiske behandling og optimal bruk av ressurser med terapeutisk innvirkning. Ikke minst er forsøkene på å øke brukermedvirkningen og sette pasienten i sentrum mildt sagt frustrerende svake og nølende. Det blir lett snakk om rent tekniske forbedringer og formelle papirløsninger som i liten grad endrer pasientens status og rolle i behandlingssystemet. Forskningen har klar demonstrert at pasienten selv er den viktigste behandlingsressursen og potensielt sin egen beste terapeut. Dette betyr at hvordan vi innretter oss mht. pasientens person og plass og rolle i mentalhelsesystemet er avgjørende for hvor godt det fungerer som terapeutisk sammenheng.

Det er først og fremst to forhold som har de mest alvorlige negative virkninger for situasjonen i det psykiske helsevesenet. Det ene er en ukritisk og nesten automatisk overmedisinering av pasienter med alle slags diagnoser og plager.Til tross for flere tiår med velformulert og godt dokumentert kritikk av denne ikkediskriminerende medikasjonspraksisen bare fortsetter den å dominere behandlingsforløpet til de fleste pasientene og den står til og med sterkere i dag enn noensinne. Det skyldes antagelig mye selve struktureringen av mentalhelsesystemet. Depresjoner er et eksempel på den blinde overmedisineringen. Til tross for klar dokumentasjon for at mye av virkningene av moderne antidepressiv SSRI-medisinering er en følge av placeboeffekten så fortsetter man stort sett den samme blinde praksisen.

Vi vet nå ganske sikkert at det å sette inn psykologisk behandling er bedre enn medikasjon på lengre sikt ved depresjoner. Den kjente depresjonsforskeren Irving Kirsch –  som i 2009 publiserte boken ‘Keiserens nye medisiner. Slutten på myten om antidepressiv medikamentell behandling»; –  sier i et intervju fra 2010:

«Et problem med medisiner er en høy tilbakefallsrate. Depresjon kommer tilbake over tid hos omtrent 90 prosent av folk som settes på antidepressiva. Studier viser at tilbakefall er langt mindre vanlig når folk blir behandlet med psykoterapi. I den eldste studien jeg kjenner til, som fulgte folk i seks år, gjorde 60 prosent av personene som fikk psykoterapi fortsatt det bra.»

Når det gjelder denne forbløffende videreføringen av ikkediskriminerende medikasjonspraksis overfor psykiatriske pasienter med alle slags diagnoser er oppfatningen min bastant: Dette er ikke mindre enn en skandale for vårt mentalhelsesystem. Altfor mange mennesker blir fortsatt påført mentale skader og satt utenfor reell samfunnsdeltakelse som følge av unødvendig tung og langvarig medikamentell behandling etter at de har kommet i en psykiske krise eller har fått en psykisk lidelse. Unge mennesker blir gjennom ikkediskriminerende medikamentbehandling redusert til en skygge av hva de kunne ha vært; kostnadene til støttetiltak, trygding og andre økonomiske følger skaper i tillegg store negative samfunnsøkonomiske bølgevirkninger. I meldingen ‘Arbeid og helse’ konstaterer man –

«Hver tredje som er uføretrygdet og hver fjerde nye som blir uføretrygdet har en psykiatrisk diagnose. Nye mottakere av uføretrygd med lettere psykiske lidelser øker, særlig i aldersgruppen 20-39 år.»

Det andre er en videreføringen av en misforstått teknisk-instrumentell oppfatning av psykologisk terapi, enten det er miljøterapi, samtaleterapi eller psykoterapi. Her kreves det først og fremst iherdig innsats for å få fagfolk til å tenke grundigere over hva det vil si å bedrive psykologisk terapi med et annet menneske, samme hva slags diagnose vedkommende har.

I de fem nevnte viktige bøkene møtte jeg igjen mange av mine egne betenkeligheter og kritiske tanker om situasjonen i det norske mentalhelse-systemet: Det blindt medikament-drevne behandlingsparadigmet med overdrevet og ikke-diskriminerende bruk av medikamentelle intervensjoner på stort sett alle som blir psykiatriske pasienter og sammen med det en like uheldig medikalisert-teknisk oppfatning av psykologisk behandling.

En ting er at jeg og andre psykologer og psykososialt arbeidende fagfolk samt noen få psykiatere og leger føler oss uvel med denne situasjonen. Langt viktigere er det at et skremmende antall pasienter uten at de selv, deres nærmeste og samfunnet ellers er tilstrekkelig informert om det både blir påført varige og unødvendige skader og fratatt gode alternative terapeutiske muligheter i et altfor medikalisert mentalhelsesystem. I dag er det tragiske faktum at altfor mange pasienter i stedet for å bli hjulpet til et bedre liv av den behandlingen de mottar i psykiatrien, faktisk blir påført varige skader og nedsatt funksjonsevne av den. Noe av det mest nedslående jeg opplever i jobben min er møtet med engang ressurssterke unge pasienter som har vært utsatt for sammenhengende tung cocktailmedisinering i mer enn et tiår. Slike møter gjør meg både blek og stum; hvordan er det mulig å gjennomføre noe slikt under betegnelsen psykiatrisk behandling?

Samtidig er det oppløftende at situasjonen ikke trenger å forbli så ille i fremtiden:

Ikke minst fikk jeg bekreftet på grunnlag av oppsummert terapiforskning at den viktigste terapeutiske faktoren alltid er pasienten selv, hans eller hennes opplevelse av terapisituasjonen og de ressursene og den styrke pasienten rår over.

 Ekskurs om nevrobiologi og psykologisk behandling

«[The] mental troubles must have […] a relation with the formation of cellulo-connective groupings, which become more or less fixed. The cellular bodies may remain altogether normal, their cylinders will not have any anatomical alterations; but their multiple liaisons, very variable in normal people, may have arrangements more or less fixed, which will have a relation with persistent ideas and deliria in certain morbid psychic states.» (Edgar Moniz)  

Dette avslørende resonnementet er formulert av den famøse portugiseren Edgar Monitz, 1936; som en del av hans nevromytologiske rasjonale for de inhumane og ødeleggende lobotomi-inngrep i menneskers hjerne ved psykiske lidelser – denne pasientovergriperen ble utrolig nok tildelt Nobelprisen i medisin i 1949 «for his discovery of the therapeutic value of leucotomy in certain psychoses».

Jeg har ikke her tenkt å drøfte lobotomi-skandalen som fortsatt henger ved den bilogiske nevropsykiatrien og som brukes for hva den er verdt av psykiatriens kritikere.  Norge ble mellom 2500 og 3000 pasienter lobotomert, dødeligheten etter inngrepene i pasientenes hjerne ved Gaustad sykehus var en tid over 25 %. Jeg nøyer meg med å peke på at Edgar Moniz-saken så altfor tydelig demonstrerer at det medisinsk-tekniske paradigmet som ligger i bakgrunnen og tildels styrer psykiatriens tilnærming til mennesker med psykiske plager er et potensielt undertrykkende og skadepåførende paradigme. Kritikken av medikalisering og inhuman tvangsbruk er ganske visst en side ved saken, men vi må kunne gå videre og  evne å se noe annet og kanskje viktigere. Det er noe i selve vår oppfatning av mennesker med mentale plager og av hva psykologisk behandling er som åpner døren for vår overdrevne bruk av psykiatrisk medisinering rettet mot endring av pasientens hjernefungering. Her løsrives og overordnes ideer omkring nervesystemets og biologiske forholds forårsakende rolle i menneskers mentale liv og plager fra og i forhold til det personlige og subjektive som betraktes på en redusert måte, som en følgevirking. Behandlingen av personer med psykiske lidelser settes inn i en feil kontekst der et underordnet teknisk element blir bestemmende og overordnet personen og hans eller hennes rett til selvbestemmelse. Det er vanskelig å opprettholde en likeverdig behandlingsdialog med lobotomi-pasienter når inngrepet er basert på falsk vitenskap og at man lyver til pasient og hans eller hennes nærmeste både om rasjonalen for behandlingen og dens virkninger. Når behandling av mennesker ensidig betrakes innenfor en teknisk kontekst vil dette nesten automatisk øke risikoen for undertrykkende og skadelige ekspertstyrte behandlinger der pasienten blir redusert til objekt for risikable medisinske intervensjoner. Det teknikkoide behandlingsparadigmet med dets inhumane elementer er fortsatt bakgrunnen for mye av det som foregår i moderne medisinsk-psykiatrisk behandling, riktignok på oppdaterte og maskerte måter. Lignende nevromytologiske rasjonaler brukes i våre dager som begrunnelse for skadelig nevrokjemisk hjernepåvirkning via psykiatrisk medikasjon. I dag begås tilsvarende maktovergrep mot mennesker med psykiske lidelser på en langt mer usynlig og anonymisert måte enn i Moniz’es tid, gjennom et massivt og vel legitimert overforbruk av potensielt skadelig medikasjon, obektiverende diagnoser og ikke minst gjennom institusjonelt og rollestyrt maskering av manglende respekt for pasientens personlige frihet og rett til dialogisk medvirkning og selvbestemmelse under behandling.

Psykologisk behandling og teknikk: Hvordan fungerer tekniske fremgangsmåter under psykologisk behandling?

Psykologiske behandlinger og psykoterapier ‘virker’. De gjør noe med oss som vi kan ha nytte av.

En gang i tiden var psykologisk behandling et eksotisk og marginalt fenomen for de få; en nærmest mystisk aktivitet som man hørte og leste om i forbindelse med Sigmund Freud og psykoanalyse og det ubevisste men som ikke hadde noen nær berøring med vanlige folks liv og lidelser. De første terapeutene og pasientene ble berømte pionerer som ble viden kjente for å ha utforsket menneskelivets fjerneste erfaringsområder; merkelig opplevelser som lå langt utenfor den ordinære hverdagen. Det var i de tider da vanlige normale mennesker ikke hadde annet å gjøre enn å mestre og håndtere sin sjelefred på egen hånd og mest mulig i det skjulte.

Slik er det ikke lenger. På noen få tiår er alt dette forandret. Psyken, vår mentale helse og psykologisk behandling har på kort tid utviklet seg og blitt en omfattende tjenesteytende industri av stor samfunnsmessig betydning.

Vi befinner oss nå i et helt annet psykologisk erfaringslandskap enn menneskene gjorde i den psykoterapeutiske pionertiden. Sjelen og sinnet er blitt et profesjonalisert og fagliggjort område som spesialiserte eksperter i psykologi og psykiatri har tilnærmet monopol på å uttale seg om.

Psykologiske terapier i nesten utallige varianter og utforminger har vokst fram som en viktig tjenestesektor for moderne mennesker. Terapispesialister som har forsøkt å systematisere panoramaet av ulike psykologiske terapivarianter beregner at det er mulig å skjelne mellom omlag 250 ulike typer av terapi. En stadig større del av befolkningen – barn, unge og eldre –  er nå forbrukere av slike psykiske helsetjenester. Psykiske plager og den løpende mestringen av dem er en del av hverdagen selv for godt fungerende mennesker uten diagnostiserte mentale lidelser. Det å skaffe seg lindring og hjelp for sinnets og hverdagslivets smerter og plager er nesten blitt like vanlig som å kjøpe seg en feriereise. I den moderne tilværelsen er det naturlig å diskutere med seg selv om en trenger profesjonell hjelp for de utfordringene og plagene en opplever rundt seg selv og sin måte å fungere på.

Det er en unik levende person som er i psykologisk behandling og ikke en ‘mennesketing’ med et problem: Om såkalte ‘hjelpende menneskelige relasjoner’ og tok Carl Rogers fullstendig feil?

I  boken ‘Doctoring the mind’ skriver den kjente britiske forskeren og psykologen Richard Bentall følgende:

«Det ser ut for at den sterkest forsterkende stimulus som er tilgjengelig for et menneske  ikke er et byttemiddel som kan byttes med godbiter, men varme og empatisk oppmerksomhet gitt av et annet menneske.Det kan hevdes at hvis det psykiatrisk personalet i moderne avdelinger bare kunne bare erkjenne denne enkle sannheten og sette den ut i livet, ville kvaliteten på den omsorgen de gir bli dramatisk mye bedre.»

Det som skulle bekymre oss er at Bentals tese summerer opp allerede vekjent og gammel kunnskap om virkemåten til psykiatrisk omsorg og behandling. De som er ansvarlige for reformeringen av vår psykiske helsevesen ettelyser hele veien kompetanse- og kompetanse-utvikling; man må da spørre hva som mangler når så grunnleggende viten som den Bentall så elegant formulerer; ikke blir fulgt opp og gjort til normert praksis i våre psykiatriske avdelinger?

Den amerikanske psykologen Carl Rogers (1902-1987) publiserte i 1958 sin berømte lille artikkel om ‘Kjennetegn ved hjelpende relasjoner‘. I artikkelen fremgår det at Rogers forsøker å formulere en modell for psykologisk behandling som en distinkt behandling som er forankret i menneskelig samhandling. Psykologisk behandling har følgelig noen helt spesielle konstitutive kjennetegn som er de trekkene som gjør den til det vi kaller psykologisk behandling. Det er min oppfatning at vi i dag har vanskelig for å forstå den fulle rekkevidden i det Rogers snakker om i artikkelen. Vi er så sterkt fanget av vår tids instrumentalistiske tankegang og tekniske tilnærming at dette hemmer oss i å oppfatte hva det egentlig er Rogers forsøker å klargjøre for oss om psykologisk behandling.

Psykologisk behandling kan bare være det Rogers i sine senere arbeider omtaler som  ‘personsentrert’ behandling. Dette innebærer en markering av at den ikke er en objektiv pasientsentrert eller sykdomssentrert prosess slik man ser det i vanlig medisinsk behandling. Rogers personsentrering har mye til felles med det William Osler engang sa:

«It is more important to know what patient has the disease than to know what disease the patient has.» 

I psykologisk behandling begynner man altså ikke med sykdommen mem med personen; en unik individuell person med mentale lidelser og plager og som sliter med noe som man gjerne kan oppsummeres med en diagnosebetegnelse. Men denne diagnosen må ikke oppfattes som overordnet personen og skygge for tilgangen til den virkelige personen. Personen er alltid mye mer enn den diagnosen som settes; personens virkelighet og livssammenheng utgjør en dynamisk og bestemmende kontekst for det diagnosebetegnelsen inneholder og viser til. En angsttilstand eller en depresjon og en vrangforestilling er altså intensjonale fenomener som er ‘om’ noe i verden; de henviser til personen og hans eller hennes virkelige liv. Diagnosen henviser altså ikke til en slags egen distinkt indre tilstand eller forstyrrelse som man så kan måle graden av og deretter teknisk behandle med en medisinsk eller atferdsmessig prosedyre. Det er hele og levende individuelle personer som har diagnosen og som gjennomfører og er involvert i og opplever psykologisk behandling som teraput og pasient eller klient. Det som utspiller seg er derfor aldri bare noe generelt og saklig, rettet mot å fjerne en diagnostisert plage –  men er i bunn og grunn en unik og personlig preget betydningsfull samhandlings- og opplevelsesprosess.

Når jeg leser Rogers artikkel om igjen i dag, 53 år etter at den ble publisert, merker jeg at jeg føler en en slags forbauselse. Jeg stusser, klør meg i hodet; her er det noe som ikke stemmer? De fleste som på en eller annen måte er involvert i psykologisk behandling har i alle fall hørt om artikkelen og hovedpoengene til Rogers. Jeg innbiller meg samtidig at ikke så mange har lest den selv.

Det som gjør at jeg stusser er at de tingene som Rogers setter frem som kjennetegn ved psykologisk sett ikke-hjelpende menneskelige relasjoner egentlig er det som preger mye av det som foregår i dagens psykiatri. Når jeg ser meg litt mer nøye om ser jeg f.eks. en sterk innretning av alle våre aktiviteter mot ‘saklighet’, i alt vi foretar oss ligger en overordnet tendens til sakliggjøring av menneskelige følelser og erfaringer. Nesten utelukkende settes fokus på slike ting som forhåndsdefinerte diagnoser og klare kriteriedefinerte lidelser og plager. Opplevelser og følelser er relevante som input for å avkrefte eller bekrefte disse. Når vi kommuniserer med og om pasientens opplevde virkelighet brukes tekniske hjelpemidler som spørreskjemaer og intervjuoppsett, standardiserte spørsmålslister for forhånddefinerte lidelser; vi bruker dem for å måle om pasientene har disse lidelsene og i hvilken grad de har dem. Pasienten vet egentlig ikke så mye, de sitter ikke inne med noen slags priviligert visshet eller viten og hva han eller hun har eller feiler. Når vi ‘undersøker’ dem for å finne ut eller oppdage hva det er de plages av representerer det egentlig en slags mistro til deres egen subjektive opplevelse. Hele prosessen innebærer en 3.persons objektiverende og mekanisk synsmåte på pasientens 1.persons opplevde og følte virkelighet. Mens det foregår holder vi gjennom vår profesjonelle rolleatferd saklig distanse til pasientene, vi er velskolerte travle fagpersoner og vi er eksperter som alltid skal  vite å få frem svaret, gjerne bedre enn pasienten selv.

Det slår meg også at også kollegene mine sjelden fremstår i jobbsammenhengen som åpne og følelsesmessig levende og deltakende personligheter som viser ekte engasjement og personlige følelser som berører pasientene og det de opplever. Den faglige kommunikasjonen er saklig og omhandler i hovedsak diagnoser og diagnose-komplekser, dette siste fordi pasientene så ofte har flere ting de feiler.Man drøfter medikamentelle behandlinger gjerne i form av en cocktail av ulike drugs der man gjerne opererer med svært dårlig funderte transmittorkjemiske rasjonaler for bruken av det ene eller annet medikament. I psykologisk terapisammenheng drøftes gjerne spesifikke fremgangsmåter og teknikker for pasientens plager, gjerne kognitive atferdsprosedyrer. I denne travle og saklige, og tekniske settingen er menenskelige og personlige opplevelser og relasjoner redusert til et slags menneskelig rolleminimum.

Ja. det er riktig, alt dette gjør meg forbauset. Hva har skjedd? Er det så enkelt at Carl Rogers tok fullstendig feil for over 50 år siden? Er han helt på jordet når han snakker om kjennetegn ved ‘hjelpende menneskelige relasjoner’, kjennetegn som ifølge han utgjør kjernen i det som fremmer vellykket psykologisk behandling for å hjelpe folk med mentale plager og som fører til mental vekst og mer moden og adekvat mental fungering?

Mangel på interesse for personene, pasienter klager over at de blir ikke ‘sett’, fjernhet og distansering, direkte og spesifikke råd. Samhandlingen har et upersonlig preg, fokus er på diagnose, definerte mentale forstyrrelser, standardiserte skjemaer og målinger av symptomer og atferder, manualiserte behandlinger og spesifiserte fremgangsmåter og prosedyrer.

For 25 år siden, i 1986, skrev Rogers en oppsummerende artikkel om den ‘personsentrerte’ modellen av psykologisk behandling. Hovedtanken bak personsentreringen av behandlingen er at –

«individet har i seg store ressurser for selvforståelse, for å forandre sin oppfatning av seg selv, sine holdninger, og selvstyrt atferd – og at disse ressursene kan bare taes i bruk dersom et bestemt klima av fasiliterende psykologiske holdninger legges til rette».

Psykologisk behandling defineres ved personsentrering; i denne typen terapeutisk samhandling har behandleren tillit til pasienten. Dette minsker behovet for å nytte utvendige redskaper og prosedyrer som skal sikre en slags personuavhengig objektivitet men som også styrer og kontroller pasientens egen  opplevelsesprosess. I psykologks behandling møtes pasienten som et individ som midt oppe i alle plagene og begrensningene søker etter å høyne og forbedre seg selv og sitt liv, mestre sine egne svakheter og mangler og ta i  bruk ubrukte krefter og ressurser. For Rogers er tiltroen at pasientens og hans eller hennes ressurser avgjørende for om man kan oppnå er varig terapeutisk resultat utoverdet å oppnå en avgrenset atferdsmessig endring.

Rogers retter i denne sene artikkelen oppmerksomheten mot tre avgjørende konstituive betingelser for en spesifikk psykologisk eller personsentrert behandlingsituasjon og et behandlingsklima som fremmer personens ivaretakelse av sin egen terapeutiske utvikling.

1) Ektehet og ‘kongruens’. Den psykologiske behandler må være seg selv under behandlingen, og unngå å sette opp og dekke seg bak en faglig eller profesjonell front eller fasade, han eller hun må vise og formidle følelser og holdninger i øyeblikkets her-og-nå, behandleren må gi uttrykk for og være seg bevisst det han eller hun selv opplever på en mest mulig samsvarende eller kongruent måte.

2) Ubetinget akseptering. Den psykologiske behandler opptrer på måter som formidler at han eller hun bryr seg om og setter pris på eller liker pasienten, og innta en aksepterende og ikke-dømmende holdning.

3) Empatisk forståelse. Behandleren må på en mest mulig åpen måte oppfatte og lytte aktivt til det pasienten uttrykker omkring sine følelser og opplevelser uten å evaluere og bedømme dem.

Folk blir bedre og psykologisk behandling ‘virker’: Men hvordan virker den?

«vi bør tenke oss to ganger om før vi overmedisinerer den menneskelige opplevelsessammenhengen. Våre daglige bekymringer og uro bør taes som det de er, og ikke bygget opp som psykologisk syndromer i form av ansamlinger av symptomer.» (sitert fra nettstedet – http://www.guardian.co.uk/science/2011/nov/13/nocebo-pain-wellcome-trust-prize   )

Det stilles mange spørsmål om dette tilsynelatende moderne fenomenet – å gå til psykologisk behandling: hvorfor trenger så mange av oss slik hjelp, hva nytte har man av å gjennomgå psykologisk behandling, hvordan virker slike terapier, hvilken terapier er de beste for hvilke problemer, er noen terapier bedre enn andre, hva er kjennetegnene ved en god terapi og en god terapeut, osv.? Og det de fleste spør om aller først: Har det noe for seg, nytter det å gå til psykolog eller til samtale?

Til grunn for mange av spørsmålene både tjenesteytere og forbrukere reiser omkring terapi er altså dette ene nøkkelspørsmålet:

Hva virker?

Både terapeut og pasient har like stor interesse av svaret eller svarene på spørsmålet. Terapeuten er selvsagt interessert i å gjøre mest mulig av det som har dokumentert virkning sammen med pasient. Og pasienten er interessert i å finne terapier som kan sette i gang forandringer som gjør at han eller hun føler seg bedre eller fungerer bedre i livet.

Den instrumentalistiske eller tekniske modellen av psykologisk behandling var lenge dominerende. Den kjennetegnes av følgende hovedtrekk:

Behandling er her grunnleggende sett en teknisk styrt prosess der terapeuten anvender psykologiske og atferdsmessige teknikker på på pasientens følelsesmessige, atferdsmessige og mentale forstyrrelser og problemer. Den terapeutiske effekten springer ut av og er et resultat av de metodene og prosedyrene som benyttes og om terapeuten er dyktig nok og praktiserer dem på de riktige måtene. Det finnes egne optimale prosedyrer som er dokumentert effektive for hver adskilt forstyrrelse eller plage som skal behandles. Pasientene betraktes som individer som er rammet av diagnostiserbare lidelser og de samarbeider i ulik grad i sin egen behandling. Terapeutene er mer eller mindre dyktige til å diagnostisere den aktuelle lidelsen og til å utforme og sette i verk den optimale prosedyren for den diagnostiserte forstyrrelsen.

Tiår med forskning på hva som utspiller seg under psykologisk behandling har ført til et fullstendig revidert syn på den terapeutiske prosessen. Psykologisk behandling kan ikke forståes ut fra en teknisk-instrumentell modell; den kan ikke fremstilles som en terapeutstyrt teknisk prosess for å behandle pasientens lidelse og plager.

Hva slags andre modeller enn den teknisk-instrumentelle kan man nytte for å forstå psykologisk behandling?

Relasjonen og den terapeutiske dialogen: Menneskene lever sine liv innenfor signifikante relasjoner og forhold til andre mennesker; det er derfor ikke overraskende at også i psykologisk behandling er det selve forholdet mellom terapeut og pasient som danner grunnlaget for om terapien virker.  I formuleringen av en forskningsbasert modell av hva som er grunntrekkene i virksom psykologisk terapi oppsummerer forfatterne av den viktige boken ‘The Heart and Soul of Change: Delivering What Works in Therapy’:

”Terapeutisk effektivitet er noe som handler om pasientens erfaring og om det å gjøre bruk av et remoraliserende , ressursstyrkende og motiverende forhold til en terapeut som er støttende og utfordrende (i proporsjoner og til tider som passer med pasientens behov og evner).  Terapeutens prosedyrer er viktige men blir i hovedsak effektive ved at de bidrar til utviklingen av dette forholdet i pasientens erfaring.”

Kognitiv terapi og kognitiv atferdsterapi blir i dag ofte promotert som en effektiv terapeutisk teknikk ut fra en medisinsk behandlingsmodell. Det kan se ut som om nettopp kognitiv terapi ‘passer’ med det tekniske paradigmet som preget mentalhelseapparatets måte å fungere på.

Vi begynner denne delen med å spørre om dette er en riktig forståelse:

«Evidensen er overbevisende for at psykoterapi virker ikke spesifikt på forstyrrelser på den måten som medisin antaes å virke. Det er ikke de kognitive intervensjonene i kognitiv terapi som gjør den effektiv, mer sannsynlig skyldes nytten av den forklaringen man gir klientene; ritualene som er konsistent med forklaringen,som remoraliserer klienten, terapeutens dyktighet; den helbredende konteksten, klientens forventninger og håp, osv..»

Er virkningene av terapi basert på den helbredende effekten av spesialiserte teknikker, eller er det andre variabler som forklarer endringer hos pasienten?

 

Vi stiller altså spørsmålet om hva det er som gjør at terapi virker?

Svaret var lenge preget av en terapeut-orientert teknisk synsvinkel. Standardsynet på terapi er fortsatt strukturert ut fra den teknisk-medisinske behandlingsmodellen som i hovedsak er den som praktiseres i våre mentalhelseinstitusjoner.  I den tekniske behandlingsmodellen plasseres pasienten i posisjonen som ’avhengig variabel’ som blir gjort til gjenstand for dokumentert virksomme terapeutiske teknikker. Pasientens plager og problemer fremstilles som et resultat av dysfunksjoner inne i pasienten; og terapeuten anvender dokumentert effektive intervensjoner for å modifisere disse dysfunksjonelle prosessene og strukturene. Vekten legges på tekniske intervensjoner; terapeuten er altså en ekspert som velger passende intervensjoner og fremgangsmåter. Og noe som er viktig: selv relasjonen mellom terapeut og pasient blir lett oppfattet som en teknisk intyervensjon: relasjonsmodellen reduseres også til et teknisk aspekt.

Pasienten som sin egen terapeut: Hva innebærer dette perspektivet?

Denne tekniske synsmåten er i beste fall bare en halveis forståelse av hva som skjer i en terapeutisk prosess. I dag vet vi at det er i siste instans er pasienten selv som er den avgjørende faktoren i behandlingen. På grunnlag av flere tusen studier over flere tiår konkluderte Orlinsky og hans medarbeidere med at

‘kvaliteten i  pasientens deltakelse i  terapi  står frem som den faktoren som er viktigste for hva som blir resultatet” (Orlinsky et.als.1994)

Istedenfor å betrakte terapiprosessen som en funksjon av en terapiekspert og tekniske metoder er det nå åpenbart at det er pasienten som spiller den avgjørende rollen I den terapeutiske prosessen.  Man rettet lenge oppmerksomheten mot hvordan terapeuten får behandlingen til å fungere. Den nye forskningen minner oss på om at det er pasienten mer enn terapeuten som får terapien til å fungere på en nyttig måte. Terapeuten kan fasilitere og fremme pasientens aktive involvering særlig dersom man greier å befri seg fra teknikkfokuset.

Teknikker og intervensjoner forklarer forholdsvis lite av variansen i resultater av behandlinger. Dette betyr selvsagt ikke at de er uten betydning. Terapeutens egen person og opptreden spiller en langt viktigere rolle enn den tekniske fremgangsmåten, slik man også ser det er tilfelle med lærere I skolen.  Den faglige ekspertisen, kunnskapen og treningen har minimale virkninger på resultatene av psykologisk behandling. Paraprofesjonelle personer kan være like effektive som profesjonelt trente terapeuter. Selvhjelpsprosedyrer kan virke like bra som profesjonelt styrt terapi.

Nesten all forskning om psykoterapi har oppdaget at det er pasientene som er agenten bak den helbredende prosessen i terapi.

Dersom pasienten er den som driver frem positiv terapeutisk forandring, hvordan kan terapeuten være til best mulig hjelp?

Forskningen viser at egenskapene ved forholdet mellom terapeut og pasient betyr mer enn de tekniske intervensjonene. De fleste folk overlever, utvikler seg og mestrer utfordringer i hverdagslivet sitt med eller uten hjelp av terapeuter. I psykologisk behandling er terapeuten i beste fall en coach, medarbeider og lærer som bidrar til å frisette pasienten egen evne til helbredelse.

Pasientens evne til selvhelbredelse overskygger vanligvis forskjeller i teknisk tilnærming eller teoretisk-faglig forståelse. Den tekniske terapimodellen innebærer en lineær kausal modell for å forstå hvordan behandlingen fungerer. Dette er uforenlig med begrepet terapi som en gjensidig  systemisk interaksjon mellom to aktive personer. Forskning støtter ikke ideen om at tekniske prosedyrer og deres atferdsmessige konsekvenser bidra vesentlig til hvordan det går i terapien. Det kan se ut som om terapi i stor grad virker ved at pasient forholder seg til og nytter terapiprosedyrene heller enn vice versa. Klienter konstruerer mening ut fra hvordan hele den terapeutiske samhandlingen utspiller seg. Det er pasienten som  setter metoder og prosedyrer i en nyttbar sammenheng, ikke terapeuten. Pasienten gjør bruk av fremgansmåtene i terapiprosessen som en slags ’mulighetsfelt’  og former dem ut fra egne preferanser og formål. Det å legge til rette en positiv læringsstruktur er derfor viktig i behandlingen, mer enn konkrete teknikker.

Gode behandlere kan bidra ved å sørge for et empatisk og støttende lærings- og arbeidsrom som gir pasienten trygghet og mulighet til utforskende og kreativ tenkning om det å mestre ting og bli bedre. Ulike terapiretninger har gjerne egne måter der de mobiliserer klientene og overvinner eller minsker deres passivitet, unngående atferder og motstand mot og frykt for forandring

Forskning som fokuserer på pasientens erfaring av og rolle i terapiprosessen har vist at pasienter er aktivt involvert i sin terapi, noen ganger på tross av sin terapeut. Bergin og Garfield oppsummerte allerede for mer enn 15 år siden at:

‘It is the client more than the therapist who implements the change process. If the client does not absorb, utilize and follow through on the facilitative efforts of the therapist, then nothing happens’ (Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, Bergin and Garfield, 1994, s. 825).

De fortsetter:

‘Rather than argue over whether or not therapy works, we could address ourselves to the question of whether or not the client works!’ (s. 825).

Bergin og Garfield peker å behovet for en reform I måten vi tenker om terapi på, med mer betoning av pasientens aktive rolle for å få terapien til å fungere for egne formål. I denne modellen er pasienten den viktigste uspesifikke faktoren og hans eller hennes selvhelbredende evner er det som gjør at terapien fører til bedring.

Terapi i denne forstand har to faser:

Den første fasen er involveringsfasen; dette er i virkeligheten den viktigste perioden i behandlingen. Pasientens perspektiv på det som foregår i terapien er her avgjørende og hvordan pasienten opplever at terapeuten gjennom sin opptreden og kommunikasjon bidrar til relasjonen. Her er det avgjørende om pasienten opplever engasjement versus likegladhet, troverdighet versus usikkerhet og tvil, samarbeid versus kontroll og styring, bekreftelse og validering av pasienten versus neglisjering og devaluering.

Dernest kommer selve læringsfasen som ideelt sett utspiller seg som en relasjonell prosess og som en åpen dialog. Terapeutisk læring er en samarbeidsprosess mellom terapeut og pasient der terapeutens bidrasg med fortolkning, opplevelsesmessig konfrontering, paradoksal intensjon er viktige. Dersom pasienten opplever terapeutens bidrag som positivt og støttende, er terapien tilbøyelig til å fremme bedring. Orlinsky et.als. oppsummerer det slik:

‘If an appropriately prepared patient who is viewed as suited to the form of treatment in question becomes actively engaged in talking to a therapist who is seen as skillful, the result of therapy will be viewed as beneficial’(s. 359)

Pasienter kan ‘skape meining’ I helt ulike terapeutiske tilnærminger; det de trenger er støttende rammer, et trygt rom, og en ’fungerende struktur’ som gjør dem i stand til å ta i bruk og mobilisere egne evner og ressurser. Pasientens involvering og opplevelse av allianse, empati, og andre terapi-egenskaper predikerer rsultatene av terapien bedre enn det terapeuten eller observatører greier. Pasienten vektlegger sjelden teknikker med mer slike ting som det å bli dratt inn i et positivt samarbeidsforhold med terapeuten, det å bli forstått, akseptert, lyttet på, å ha et trygt og kjent rom å utforske egne ting innenfor, støtte ved egne kriser og for å prøve ut nye atferder, og råd. Ofte setter de opp den gode terapeuten som en indre hjelper og gjenskaper det terapeuten ville ha sagt og gjort i sitt eget hode. Mye god forskning har demonstrert at pasienter dersom de har egnet støtte og tilgang til et egnet ’arbeidsrom’  selv skaper mening og perspektiver og konstruerer egne intervensjoner for å kunne være aktivt selvopprettende og selvhelbredende. God terapi åpner opp for læringssituasjoner ved å være et empatisk arbeidsrom med lavt stressnivå, en samarbeidsdialog om og forsøk på mestring av nærliggende opplevde problemer, en mellompersonlig læreprosess og en strukturert øvelse med arbeidsoppgaver og problemløsende handlingsmåter. Pasienten nytter ofte selvopprettende fremgangsmåter som er enklere utgaver av de terapeuter bruker. Pasienter kjenner sitt eget liv og sine sterke og svake sider bedre enn terapeuten og det finnes en slags mening bak den dysfunksjonelle atferden og plagene deres.  Behandling forutsetter pasientens aktive involvering; noe som forutsetter at de slipper tak i defensive innstillinger ved å bli eksponert for trygghetsfremmende terapeuter og  omgivelser slik at de kan finne frem til sine egne dypere grunner til forandring og tørre å ta sjanser og utforske og ta risker.  Terapi er ikke som kirurgi.

‘Utenfor-terapeutiske faktorer’: Hva er de, og hvordan bruker man slike faktorer aktivt for å oppnå terapeutisk fremgang?

Vi har sett at i den nyere forståelsen av psykologisk behandling er pasienten som ønsker hjelp for sine plager i en forstand sin egen viktigste terapeut. Den profesjonelle terapeutens viktigste oppgave er å bistå pasienten slik at pasienten blir en dyktigst mulig egenterapeut. For å få dette til er det viktig å se at pasienten ikke bare er en plaget og lidende person som er fullstendig avhengig av profesjonell bistand. Pasienten er en som selv besitter avgjørende helsefremmende ressurser eller det man kaller ‘salutogentiske ressurser’ i helsesosiologien. En oversiktlig modell ser slik ut:

Ingen er altså bare plaget eller bare syk; det finnes alltid friske deler og ressurser som man må mobilisere og rekruttere slik at pasienten kan fungere som sin egen beste terapeut. Spørsmålet er selvsagt: Hvorledes gjør man dette ?

Pasientstyrt psykologisk behandling: Det tekniske paradigmets endelige fall

«Folk trenger også hjelp med egenledelse i form av klargjøring av hva det er som utløser deres mentale plager. Dette er noe folk kan hjelpes til å gjøre for seg selv slik at de dermed kan ha en større rolle i det å mestre sine egne plager.» (Gray, 2006, s. 178)

I boken ‘Den heroiske klienten. En revolusjonerende måte å forbedre effektivitet gjennom klientstyrt, resultatinformert terapi» (2004) begynner forfatterne med å forklare hvordan psykologisk behandling altfor lenge har neglisjert, ignorert og depersonalisert pasientene ved å følge medisinske behandlingsmodeller og dermed overbetone patologi, metoder og teknikker på bekomsten av pasientens egne krefter, ressurser og forståelse. Pasientens eget mentale liv er hovedkilden til bedring, og hvem andre enn pasienten selv kan hente ut de mulighetene som bor i han eller henne.

Den ikke-tekniske behandlingsprosessen har to hovedkomponenter:

  1. Klientstyring: Clients’ beliefs, values, theories and goals are repected, close attention is being paid to clients’ initiatives, interventions and perceptions. Much attention is given to establishing the quality of the relationship, and to monitoring the clients’ perception of the quality of the relationship.
  2. Resultat-informerthet: fremgang is measured from session to session using paper and pencil questionnaires. By the way: the client’s experience of meaningful change in the first few visits is emerging as one of the best predictors of eventual treatment outcome.

Liker min behandler meg og liker jeg min behandler? Litt om Agonisk og hedonisk terapeutisk samhandling

Samhandling mellom mennesker er en svært komplisert prosess med mange nivåer. I det vanlige livet er ofte rollestrukturen så tydelig et mye samhandling foregår nesten automatisk der mye av det personlige og følelsesmessige kommer i bakgrunnen og forblir skjult. Slik kan det ikke være i den samhandlingen man ønsker å få til under psykologisk behandling. Selv om det finnes en grunnleggende rollestruktur i den terapeutiske situasjonen så gir denne rom for en helt annen tilgang til den følelsesmessige personlige erfaringsprosessen enn vanlig hverdagslig samhandling. En avgjørende dimensjon i den følelse av grunnleggende og gjensidig trygghet og aksepterende vennli man lykkes å få til.

Følgende modell laget av Chance (1992) fremstiller hovedtrekkende i en slik dimensjon:

 

Om å ‘se’ pasienten med et annet blikk: Krystallisering og ‘herliggjøring’

Oppsummering: Noen kjennetegn ved ‘god’ psykologisk behandling

Den dominerende modellen av psykologisk behandlings virkemåte er i dag den medisinske terapeutiske modellen:

«Alle samfunn, historiske eller nåtidige, har et kulturell innvevd sett av helbredende praksiser. Disse praksisene er så inngrodd i folks tenkning at man ikke stiller spørsmål om dem. (-) det er rett og slett så enkelt at vi problematiserer ikke de fremherskende helbredelsesmodellene i kulturen vår.»

I dag vet vi at den medisinsk-tekniske modellen av psykologisk behandling gir en begrenset og delvis uriktig forståelse av hva som foregår i psykologisk behandling og hvorfor den virker. God behandling omfatter en rekke andre komponenter som er mer avgjørende for hvordan behandlingen virker enn tekniske fremgansmåter og teoretiske modeller.

Det finnes et utall av retninger og modeller for psykologiske behandling. Hvordan kan vi vite hvilke som er gode og fungerer, og eventuelt passer for oss? Studier av behandling har vist at god psykologisk behandling har noen felles kjennetegn:(for grundigere drøfting av god terapi – se nettstedet http://www.goodtherapy.org/what-is-good-therapy.html)

1) Ikke-patologisering: Ikke-patologisering innebærer at man betrakter personen som noe mer og større enn problemene og plagene som han eller hun sliter med. Det betyr selvsagt ikke at problemene ikke eksisterer, men at man forstår at problemene ikke utgjør hele personen og at personen utgjør mye mer enn problemene. Å arbeide ikke-patologiserende benekter ikke patologien og plagene, men avpatologiserter personen og hans eller hennes fungering. Plagene er en side ved personens fungering, som også besitter ressurser og sterke sider som må rekrutteres og aktiviseres i løpet av behandlingsprosessen.
2) Selvbestemmelse og sterke sider: God behandling er basert på  at behandler har og viser tiltro til at at folk kan vokse, endre og transformere seg selv og sitt liv. Denne innstillingen er viktig uavhengig av hva slags mentale plager og utfordringer en person sliter med. Folk kan engasjeres og hjelpes til å ta del i sin egen bedringsprosess og oppnå tilfriskning ved å ta i bruk egne ressurser og sterke sider. Dersom en behandler i sin tilnærming betrakter pasienten som en irreversibelt og grunnleggende skade person som er  ute av stand til endring, vil pasienten være tilbøyelig til å oppleve seg slik og stagnere i sin utvikling. Det er lettere for pasientene å oppdage sin sanne natur og muligheter når behandleren ser utover ens mangler og begrensninger; det er antagelig tilfelle at noen mennesker ikke oppnår bedring, men behandleren trenger ikke utgjøre en ekstra barriere i tillegg til andre krevende hindringer.

3) Samarbeid: Psykologisk behandling drives som et samarbeidsprosjekt; pasienten rommer i seg selv de viktigste ressursene for bedring og disse aktiviseres og taes i bruk på best måter når pasienten er en respektert og likeverdig partner i behandlingsprosessen. Samarbeidsbasert behandling etableres ved at behandleren oppfordrer pasienten til å opptre som med-terapeut. Samarbeidsbehandlere har tiltro til og stoler på at folk kjenner seg selv eller har potensiale til å kjenne seg selv bedre enn noen andre, og hjelper pasienten til å få tilgang til sin egen visdom  og selv å ivareta sine mangler og sår. Denne orienteringen setter pasienten i førersetet under behandlingen. Samarbeidsbehandling er ikke uten retning og den påfører ikke pasienten  ytterligere belastninger og traumer.

4) Ekte personlig tilstedeværelse: Dette er en måte å opptre på der behandleren selv legemliggjør det han eller hun forventer av sine pasienter. Det kjennetegnes av en væremåte preget av ro, nysgjerrighet, medfølelse, kreativitet, selvtillit, mot, smahørighet og klarhet. Personlig ektehet er ansett som en forutsetning for god terapi fordi det er denne væremåten som gjør at behandleren kan  samarbeide uten å presse, uten patologisere og uten å bidra til retraumatisering.

5) Psykologisk behandling handler i stor grad om relasjon eller forhold: Utover teknikk og teori er det behandlingsforholdet som er avgjørende for god psykologisk behandling, det er først og fremst kvaliteten i den pågående menneske-til-menneske koblingen som danner grunnlag for endring og bedring. Forholdet er trygg container som gjør det mulig for pasienten å oppleve seg mer fullstendig og oppleve hele tilstedeværelsen av sin egen virkelige person i nærvær av en annen. En terapeut som opptrer gjennom ekte nærvær legemliggjør dette selv og viser ubetinget positiv aktelse overfor hele spektret av reaksjoner og mangler som pasienten måtte vise; denne ubetingete akspeten fremmer den terapeutiske relasjonen. Uten en fungerende terapeutisk relasjon opplevd av pasienten finnes det i virkeligheten ingen terapi, samme hvor teknisk dyktig terapeuten måtte være..

6) Det må gies rom for tilstrekkelig tid og dybde i behandlingen:  I vår tekniske ’fikse’ tid er det nødvendig at understreke av god behandling ofte krever tid og at man evner å gå dypt. Det synes i dag å være tendenser i psykisk helseforståelse til å vektlegge typer av terapi som står for kvikke kognitive og atferdsmessige løsninger; men bedring omfatter gjerne flere ting påsamme tid, altså mer enn bare innsikt i et problem, kognitiv bearbeiding av  feilaktige tankemønstre og overflatisk atferdsendring. Bedring krever en utforskning i dybden av de sår og smertefyllte selvoppfatninger som underligger forstyrrete og skjeve oppfatninger, følelser og atferd. For å motvirke den dypere problematikken vil en overflatisk «mer av det samme» behandling ofte føre til mer lidelse. Dessuten krever bedring kontakt med egne følelser: «dersom vi kan føle det, kan vi helbrede det.» Mange av våre forstyrrete holdninger, følelser og atferd opprettholdes fordi vi  for å greie å fungere unnviker smertefulle sår og byrder som lurer under den personlige overflaten. God behandling hjelper oss til å klargjøre og forholde oss til smerte og sår som vi  har dekket over.

«Opplysning består ikke bare i det å se lysende former og visjoner, men i å gjøre mørket synlig. Sistnevnte fremgansmåte er vanskeligere og derfor mindre populær.» ~ Carl Jung

7) God terapi er mangelfull og begrenset: Uttrykket «god behandling» fører lett til en utbredt misforståelse: ideen om at det finnes noe slikt som ren god behandling, en prosess som ikke preges av eventuelle problemer eller spørsmål. På samme måte som et godt ekteskap er ikke en uten problemer, men snarere en som fungerer gjennom problemer – så er god behandling noe som fungerer gjennom å være krevende og problematisk.  Ingen terapeut er perfekt og ingen behandling kan forløpe på en perfekt måte uansett hvor ideell den er i teorien. Selv de beste behandlere har selv mangler og begrensninger som de er uvitende om og deler av seg selv som er problematiske og setter opp de feilene de gjør. God behandling er summen av de indre og ytre opplevelsene, som oppstår som et resultat av en ufullkommen behandlingsprosess mellom ufullkomne partnere, den leder til akspetering av seg selv, selvbevissthet, vekst, og bedre mestring av ekstreme følelser og forestillinger. Det er betyrggende at selv den beste terapi behandling kjennetegnes av områder med ikkeforståelse, feil, utfordringer for den terapeutiske relasjonen, og likevel få et godt resultat.

8) Noen ganger hjelper selv ikke den beste behandling:  Alle former for behandling har sine begrensninger. Selv om vi møter pasientene med tiltro og håp og har brukt utallige timer til å  studere og mestre behandlingens irrganger og utforinger, vi har anstrengt oss for å gjøre oss selv tilo bedre behandlere og for å mestre teknikker og fremgansmåter og for å lære å «være» nærværende med pasienten. Likevel, noen ganger kan vi til tross for dette ikke hjelpe pasienten til ønsket bedring. En god terapeut gir allikevel aldri opp håpet om at en person kan oppnå bedring selv om en erkjenner at han eller hun ikke er den rette i dette tilfellet for å hjelpe en pasient, tidspunktet kan være uriktig, personen er ennå ikke klar, og at uansett kan behandleren ikke gjøre det arbeidet som pasienten selv må utføre. God behandling betyr også å gi slipp på våre egne urealistiske forventninger om raske resultater og utfall for oss selv og for de menneskene vi jobber med, men allikevel uten å gi opp håpet.

Tillegg: Alle slags psykologiske terapier virker eller kan være virksomme: Litt mer om den omtalte Dodo-dommen

«the Dodo suddenly called out «The race is over!», and they all crowded round it, panting, and asking «But who has won?»

This question the Dodo could not answer without a great deal of thought, and it stood for a long time with one finger pressed upon its forehead16 (the position in which you usually see Shakespeare, in the pictures of him17), while the rest waited in silence. At last the Dodo said «Everybody has won, and all must have prizes.»18

«But who is to give the prizes?» quite a chorus of voices asked.

«Why, she, of course,» said the Dodo, pointing to Alice with one finger; and the whole party at once crowded round her, calling out, in a confused way, «Prizes! Prizes!»»

Litteratur:

Aamodt, Ingerid. (2005). Hvorfor er Barry Duncan radikal?
Fokus på familien, nr 3

Bachelor, A. (1995) ‘Clients’ Perception of the Therapeutic Alliance: A Qualitative Analysis’

Bachelor, A. and A. Horvath (1999) ‘The Therapeutic Relationship’

Bandura, A. (1997). Self–efficacy.  New York: W. H. Freeman.

Benjamin, L. S. (2001). A developmental history of a believer in history. In M. R. Goldfried (Ed.), How therapists change (pp. 19-36). Washington, DC: American Psychological Association.

Beutler, L. E. (2001). From experiential to eclectic psychotherapist. In M. R. Goldfried (Ed.), How therapists change (pp. 203-220). Washington, DC: American Psychological Association.

Bohart, A. (Ed.). (2000). The client as active self-healer: Implications for integration (Special Issue).Journal of Psychotherapy Integration, 10 (2), 119-220.

Bohart, A., & Boyd, G. (1997, December). Clients’ construction of the therapy process: A qualitative analysis. Paper presented at the Meeting of the North American Society For Psychotherapy Research, Tucson, AZ.

Bohart, A. (2004). How do clients make empathy work? Person-Centered  & Experiential Psychotherapies, 3, 102-116.

Bohart, A. C., & Byock, G. (2005). Experiencing Carl Rogers from the client’s point of view: A vicarious ethnographic investigation. I. Extraction and perception of meaning. The Humanistic Psychologist, 33(3).

Bohart, A., & Tallman, K. (1999). How clients make therapy work: The process of active self-healing. Washington, DC: American Psychological Association.

Bohart, A., et al.(2004, November). Therapy From the Client’s Perspective: A Retrospective Vicarious Ethnographic Investigation.  Paper accepted for presentation at the Conference of the North American Society for Psychotherapy Research, Springdale, Utah.

Bonanno, G. A. (2004). Loss, Trauma, and Human Resilience: Have We Underestimated the Human Capacity to Thrive After Extremely Aversive Events? American Psychologist. 59(1),  20-28.

Bright, J. I., Baker, K. D,, Neimeyer, R. A. (1999). Professional and paraprofessional group treatments for depression: A comparison of cognitive-behavioral and mutual support interventions.Journal of Consulting & Clinical Psychology. 67(4), 491-501.

Duncan, B. L., & Miller, S. D. (2000). The heroic client: Doing client-directed, outcome-informed practice. San Francisco: Jossey-Bass.

Duncan, B. L. og Sparks, J. A. (2008): I fellesskap for endring. En håndbok i klient- og resultatstyrt praksis. Gyldendal Akademisk.

Barkham, M. (2002) ‘Methods, Outcomes and Processes in the Psychological Therapies across Four Successive Research Generations’

Beutler, L.E.; P.P.P. Machado and S. Allstetter Neufeldt (1994) ‘Therapist Variables’

Chambless, D.L.; Beware the Dodo Bird: The Dangers of Overgeneralization

Christensen, A. and N.S. Jacobson (1994) ‘Who (Or What) Can Do Psychotherapy: The Status and Challenge of Nonprofessional Therapies’,Psychological Science 5: 8-14.

Consumer Reports (1995) ‘Mental Health: Does Therapy Help?’, Consumer Reports (November): 734-9.

Dweck, C. S. (1999). Self-theories: Their Role in Motivation, Personality, and Development (Essays in Social Psychology). Philadelphia: Psychology Press.

Elliott, R. (1979). How clients perceive helper behaviors. Journal of Counseling

Psychology, 26, 285-294.

Elliott, R., & James, E.  (1989).  Varieties of client experience in psychotherapy: An analysis of the literature.  Clinical Psychology Review, 9, 443–467.

Eysenck, H.J. (1952) ‘The Effects of Psychotherapy: An Evaluation’,Journal of Consulting Psychology 16: 319-24.

Eysenck, H. (1992) The outcome problem in psychotherapy. In W. Dryden and C. Feltham (Eds),Psychotherapy and its Discontents. Buckingham, UK: Open University Press

Feltham, C., ed. (2002) What’s the Good of Counselling & Psychotherapy?: The Benefits Explained. London: Sage.

Gold, J. R. (1994).  When the patient does the integrating: Lessons for theory and practice.  Journal of Psychotherapy Integration, 4, 133–158.

Howe, D. (1993). On being a client: Understanding the process of counselling and psychotherapy. London: Sage.

Hubble, M.; B.L. Duncan and S.D. Miller, eds. (1999) The Heart & Soul of Change: What Works in Therapy. Washington, D.C.: American Psychological Association.

Jacobson, N. (1995) ‘The Overselling of Therapy’, Family Therapy Networker 19: 40-51.

Knox, S. (2003). I sensed you with me the other day: A review of the theoretical and empirical literature on clients’ internal representations of therapists. Psychotherapy Bulletin, 38(2), 2-5.

Kühnlein, I. (1999) Psychotherapy as a process of transformation: Analysis of posttherapeutic autobiographical narrations. Psychotherapy Research, 9, 274–288

Lambert, M. J. (1992). Implications of outcome research for psychotherapy integration. In J.C. Norcross & M.R. Goldfried (Eds.). Handbook of psychotherapy integration (pp. 94-129). New York: Basic Books.

Lambert, M.J. and A.E. Bergin (1994) ‘The Effectiveness of Psychotherapy’

Luborsky, L.; B. Singer and L. Luborsky (1975) ‘Comparative Studies of Psychotherapies: Is it True That «Everybody Has Won and All Must Have Prizes»?’, Archives of General Psychiatry 32: 995-1008.

Luborsky, Rosenthal, SIguer, Andrusyna, Berman, Levitt, Seligman, Krause, L. (2002). «The Dodo bird verdict is alive and well – mostly».Clinical Psychology: Science and Practice 9: 2–12

Mandelid L. J. Dodofugl-dommen og psykoterapeuters credo.
Tidsskrift for Norsk Psykologforening, nr. 4, 2003.

Mitchell, K.M.; J.D. Bozarth and C.C. Krauft (1977) ‘A Reappraisal of the Therapeutic Effectiveness of Accurate Empathy, Nonpossessive Warmth, and Genuineness’

Norcross, J. C. (Ed.). (2002). Psychotherapy relationships that work: Therapist contributions and responsiveness to patients. New York: Oxford University Press.

Norcross, J. C. (2003, August). Integrating self-help into psychotherapy: A revolution in mental health practice. Rosalee Weiss Award Address, American Psychological Association Convention, Toronto.

Orlinsky, D. E. , Grawe, K. and Parks, B. K. (1994) Process and outcomes in psychotherapy – noch einmal. In A. E. Bergin and S. L. Garfield (Eds), Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (4th edn). New York: Wiley

Rennie, D. L. (1990) Toward a representation of the client’s experience of the psychotherapeutic hour. In G. Lietaer, J. Rombauts and R. Van Balen (Eds), Client-centered and Experiential Therapy in the Nineties. Leuven, Belgium: Leuven University Press.

Rennie, D. L. (1992) Qualitative analysis of the client’s experience of psychotherapy: The unfolding of reflexivity. In S. G. Toukmanian and D. L. Rennie (Eds), Psychotherapy Process Research: Paradigmatic and narrative approaches. London: Sage.

Rennie, D. L. (1994a) Clients’ deference in psychotherapy. Journal of Counseling Psychology, 41, 427–437.

Rennie, D. L. (1994b) Storytelling in psychotherapy: The client’s subjective experience.  Psychotherapy, 31: 234–243.

Rennie, D. L. (1998) Person-centred Counselling: An experiential approach. London: Sage.

Rennie, D. L. (2001) Clients as self-aware agents. Counselling and Psychotherapy Research, 1(2), 82–89.

Rodgers, B. J. (2002) An investigation into the client at the heart of therapy. Counselling and Psychotherapy Research, 2(3), 185–193.

Rosenfield, M. (1997) Counselling By Telephone. London: Sage.

Rønnestad, M. H. (2000). Noen retningslinjer og betraktninger om «the Dodo bird verdict»: «Everybody has won and all must have prices» Tidsskrift for Norsk Psykologforening, vol. 37.

Seligman, M.E.P. (1995) ‘The Effectiveness of Psychotherapy: TheConsumer Reports Study’, American Psychologist 50 (12): 965-74.

Skauli, G.Ø. (2010): Faglig frihet og brukermedvirkning – gjensidige forutsetninger? Tidsskrift for Norsk Psykologforening, vol. 47, nummer 4, side 306-307.

Snyder, C. R., Michael, S. T., & Cheavens, J. S. (1999). Hope as a psychotherapeutic foundation of common factors, placebos, and expectancies. In M. A. Hubble, B. L. Duncan, & S.D. Miller (Eds.), The heart and soul of change: What works in therapy (pp. 179-200). Washington, DC: American Psychological Association.

Staudinger, U. M., & Baltes, P. B. (1996). Interactive minds: A facilitative setting for wisdom-related performances? Journal of Personality and Social Psychology, 71, 746-762.

Svartberg, M. and T.C. Stiles (1994) ‘Therapeutic Alliance, Therapeutic Competence, and Client Change in Short-Term Anxiety-Provoking Psychotherapy’, Psychotherapy Research 4: 20-33.

Tallman, K. and A.C. Bohart (1999) ‘The Client as a Common Factor: Clients as Self-Healers’

Tuseth, A. G. (2007). Når klienten styrer behandlingen. Tidskrift for Norsk Psykologforening, 12, 1218 – 1219

Anne-Grethe Tuseth, Sidsel Sverdrup, Haldis Hjort, Christine Friestad (2006)
Å spørre den det gjelder. Erfaringer med bruk av Klient- og resultatstyrt terapi
i psykisk helsearbeid.  RBUP rapport

Ulvestad, A. K., Henriksen, A. K., Tuseth A. G., Fjeldstad, T. (2007).Klienten – den glemte terapeut. Brukerstyring i psykisk helsearbeid. Gyldendal Akademisk

Valla, Birgit (2010): Brukers medvirkning i psykoterapi – behov for kompetanseutvikling. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, vol. 47 nummer 4, side 308-314

Wampold, B. (2001). The great psychotherapy debate. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum.

Legg igjen en kommentar

Please log in using one of these methods to post your comment:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut / Endre )

Twitter picture

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut / Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut / Endre )

Google+ photo

Du kommenterer med bruk av din Google+ konto. Logg ut / Endre )

Kobler til %s