Må ADHD betraktes som en svikttilstand/psykiatrisk forstyrrelse ?

Innføring i Tom Hartmanns variasjons-modell av ADHD

Innledning: En rekke forskere og spesialister på ADHD har gjennom årene laget såkalte forskjells- og variasjonsmodeller av ADHD. Der er naturlig å stusse over at mellom 3 og 6 % av barna betraktes som lidende av en psykiatrisk utviklingsforstyrrelse; man tenker seg at det må være andre forhold som fremkaller en situasjon de stadig flere barn oppfører seg problematisk for foreldre, lærere, medelever og seg selv. Forskjellesmodellene forsøker å forklare hvordan barn som i og for seg er uten sykelige eller patologiske egenskaper kan fungere på problematiske måter slik at de blir fanget opp av det psykiatriske hjelpeapparatet.

Dette innebærer at en rekke av de kjennetegnene som definerer ADHD, ikke i seg selv utgjør en klinisk forstyrrelse. De representerer en risiko for forstyrret atferd, i gitte settinger, under bestemte betingelser. En må derfor vurdere hvorledes disse egenskapene arter seg hos individet, hvilke andre personlige egenskaper de er forbundet med og modereres eller aksentueres av, samt ytre livskontekster personen fungerer innenfor som kanaliserer dem eller konfronterer dem.

Forklaring: De ‘to kontekstene  for vurdering av ADHD-relaterte kjennetegn: andre egenskaper og ytre livssituasjon

Når egenskapene betraktes i forhold til de andre kognitive og temeramentsmessige egenskapene hos barnet og den ytre livssammenhengen med dens utfoldelsesmuligheter og ‘nisjer’ ser en at det samme egenskapssettet og de samme atferdstendensene som hos et individ inngår i en forstyrret atferd hos en annen kan utgjøre ressurser og være fordelaktige for bestemte oppgaver eller prestasjoner. Det er derfor man ofte henviser til særpregete høytpresterende personer innenfor ulike funksjonsområder og peker på deres åpenbare ADHD-like fungering.

Tabellen gir en oversikt over mulighetsrommet som ADHD-preget fungering kan plasseres innenfor ut fra selve ‘ADHD-kjennetegnen og den indre og den ytre kontekstene personen fungerer innenfor.

Figuren viser til at det finnes forstyrrete ‘kliniske’ utgaver av ADHD-preget fungering, og det finnes personer med lignende atferdsmessig funksjonsmønster som både fungerer normalt eller presterer på topp innenfor et livsområde.

Tom Hartmanns evolusjonsinspirerte ressursmodell av ADHD-egenskaper

Den som kanskje er mest kjent for å ha formulert (om enn noe popularisert) et kritisk syn på patologi/sviktmodellen av ADHD i moderne psykiatri er amerikaneren Tom Hartmann. Han forsøker å se på forskningen og faglitteraturen om hyperaktivitet og oppmerksomhetsforstyrrelser med et bredere og mer positivt blikk og gir vår forståelse av slike forstyrrelser en ny og annerledes vri. Hartmanns tilnærming utgjør en viktig kritikk av den systematiske ensidig negative overspillingen av ADHD-problematikken som representantene for psykiatrien står for når det gjelder ADHD og det den fører til av skadevirkninger for individ, samfunn og familie. Det er som Whitaker har dokumentert i sine bøker (‘The anatomy of an epidemics’) faktisk mulig at den medisinsk-psykiatriske modellen for å løse ADHD-problemer, selv virker til å tegne et negative bildet av ADHD. På samme måte som krig er en for alvorlig sak til at det kan overlates til generalene, så er barns psykiske helsetilstand altfor alvorlig til at man kan overlate den til psykiatrien å definere for oss.

Hartmann formulerer i sine bøker et systematisk og helhetsorientert syn på ADHD som sterkt kritiserer ensidigheten i det psykiatriske synet på ADHD som ‘alvorlig mental forstyrrelse’. Hartmanns bidrag for å fremme et positivt syn på tilstander som i fagmiljøet stort sett utelukkende betraktes som svikt og funksjonshemning har fellestrekk med andre bidrag i faglitteraturen de siste årene om andre tilstander som Tourette syndrom (Comings, Oliver Sacks) og Asperger syndrom (Asperger selv, Baron-Cohen, Oliver Sacks), og til og med schizofreni. Slik kan man hevde at Hartmanns modell inngår i fremkomsten av en strømning med evolusjonært-genetisk basert variasjonsperspektiver og normaliserende forskjellsmodeller av ADHD-tilstander og andre psykatriske diagnoser (se Jensen et. als 1997, Baron-Cohen 2000, Crow 1997,1998).

Fra patologi til forskjell

I stedet for å betrakte ADHD som forårsaket av faktorer som en mindre hjerneskade, en nevrologisk dysfunksjon eller svikt-tilstand, eller som en forkrøplende atferdsmessig forstyrrelse, så understreker Hartmann at ADHD-mønstret tverimot kan være forbundet med en rekke positive atferder og egenskaper som kreativitet, helt spesielle evner og prestasjoner, og en tilpasningstil som i mange omgivelser kan føre til svært vellykket fungering. Sett på bakgrunn av det store antallet barn og unge med konsentrasjonsvansker og urolig atferd; så mener Hartmann at det burde være mer enn rimelig å stille det retoriske spørsmålet om hvordan naturen ha gjøre gjort en så stor og utbredt feil  i utformingen av det menneskelige fenomenet ? Hartmann er nesten Sacksiansk når han hevder at ADHD i bunn og grunn må forståes som en spesiell måte å oppleve verden på, ‘en basal bevissthetstilstand’, en særegen måte å fungere og opptre på i verden. Omgivelsesmessige og samfunnsmesige forhold må bære hovedansvaret for at ADHD-atferdene utvikler seg til åpen og alvorlig forstyrrelse og mistilpasning. For Hartmann er en viktig faktor ved problematiske livsforløp hos ADHD’ere mismatch-prosesser mellom en naturlig menneskevariant og samfunnstype. Samfunnsmønstre disfavoriserer ADHD-fungering, og det i økende utstrekning trass all velment behandling.

Hartmann mener at ADHD består av en blanding av egenskaper som både kan virke og være positive og ugunstige, alt etter hva slags setting og krav individet er utsatt for. Han gir følgende oversikt over spektret av atferdsmessige og temperamentsmessige egenskaper i sin variasjonsmodell av ADHD-tilstander:

 

Oppmerksomhetsstil: Økt distraherbarhet, sammen med evne til hurtig oppgave-veksling. Kortere varighet, men uvanlig intenst oppmerksomhetsspenn. Skjev oppmerksomhetsprofil; med audioverbale oppmerksomhetssvakheter og økt orientering mot en visuell-konkret oppfatningsmåte.

Hukommelses-mønster: Velutviklet og hurtig ‘gjenkjennelses-hukommelse’. Svakere detalj-hukommelse og langtidslagring; svak metahukommelse.

Kognitiv og eksekutiv fungering: Økt evne til mere ‘løs’ og divergent assosiativ tenkning, lettere for å finne på ting. Mer preget av uorganisering og distraherbar stil, som er ledsaget av kjappe beslutninger og rask igangsetting. Mere risikotaking, sjanse-taking, og liten evne til å representere og forholde seg til konsekvenser.

Orienteringsevne: Forvrengning av tidssansen når det gjelder ytre tid – manglende oversikt over hvor lang tid ting vil eller kan ta, overoptimistisk tidsoppfatning med tid til alt.

Samarbeidsfungering: Vil helst gjøre tingene på sin egen måte, har vanskelig for å fungere i grupper. Har også vanskelig  for å godta og underlegge seg rutiner, og å følge beskjeder og instrukser. Kan samarbeide når det skjer naturlig motivert og spontant.

Emosjonalitet: Intens emosjonalitet og raske humørskiftninger, med tidvise symptomer på depresjon og nedstemthet, særlig ved motgang – motsatt svært rask humørbedring ved medgang. Ofte dårlig emosjonell stabilitet og avbalansering; utålmodighet og lett for å bli skuffet og frustert.

Hartmann utformer et friskt og fornyende perspektiv som ikke minst understreker de positive aspektene av ADHD. Hans synsmåter er derfor svært viktig for enhver lærer, far og mor, rådgiver og barnelege/psykiater for å unngå og korrigere den sterke tendensen til bare å se avvik og patologi hos ADHD-individer. Men Hartmanns tankegang er allikevel kanskje spesielt viktig for personer som selv sliter med ADHD-atferder, og som kan få hjelp til å lære å se på seg selv og sine forstyrrelser på nye og konstruktive måter. Variasjons-modellen er særlig nyttig for ADHD-individer i forbindelse med deres forsøk å forstå seg selv, hvordan de er forskjellig fra andre personer, hva forskjellene består i og hva de innebærer og hvilke følger de har.

Hartmann gir riktignok rom for at ADHD-stilen også har bygd inn i seg et visst ‘patologisk potensiale’ i form av økt tendens til spesielle former for feilfungering og tilpasningsmessige begrensninger. Men samtidig er det  tilstede et særskilt potensiale for spesielle positive karrier-utforminger. ADHD-mennesker har f.eks. mange ganger helt enestående evner når det gjelder  å gjøre flere ting på en gang, dvs. en særlig utviklet evne til oppgave-veksling (multi-tasking). Denne måten å oppleve verden på og fungere på kan være fordelaktig i situasjoner som krever rask informasjons-innhenting og kjappe beslutninger i kompliserte situasjoner. Evolusjonspsykologisk betraktet er det rimelig å hevde at evne til å generere slike mentale tilstander er utbredt hos mange individer i befolkningen nettopp fordi de har vært en styrke i noen omgivelser og situasjoner i løpet av menneskets artshistoriske utvikling.

Hartmanns bruk av en evolusjonspsykologisk referanseramme kan kort oppsummeres gjennom hans metafor for ADHD-tilstander i det moderne samfunn;  ‘jegere i bonde-omgivelser’. Denne metaforen innebærer at ADHD kan forståes som en potensielt adaptiv atferdsmesig og mental stil eller væremåte som man ser modellen for i de fremtredende atferdsmønstrene i menneskets opprinnelige livsform i gamle jeger-samler kulturer (environment of evolutionary adaptedness: EEA). I mer stabile og statiske sosiale livsformer (bondesamfunnet) blir andre atferdsmønstre mer fremtredende, og favoriserte som ønskverdige. Her vil mennesker med preferanse og legning for ADHD-atferder finne seg dårligere til rette, og endog kunne være dysfunksjonelle. Mennesker med en atferdsmessig og mentalt ADHD-stil er derfor i og for seg ikke abnormale, men de fungerer på spesifikke måter som både kan gi opphav til særlige former for begavelser og ulike former for avvik og tilpasningsproblemer, alt etter hva slags samfunnsmessige muligheter og nisjer som finnes.

ADHD er i et slikt variasjons-perspektiv selvsagt ikke et enten-eller diagnose. Det finnes en fordeling av atferder og personlighets-egenskaper som går fra ekstremt ikke-ADHDaktige til ekstremt ADHD-aktige atferdsmønstre. Hartmann mener at forskningen støtter en modell av ADHD-forstyrrelser som fremstiller disse som fordelt langs en glideskala – 20-30 % av befolkningen tilhører de to motsatte ytterdelene i et spektrum av ADHD-relaterte atferdsegenskaper. Thompson bruker Marcel Kinsbournes modell av oppmerksomhets-fungering (1978,1992 – se senere) som går langs en glideskala der ytterdelene betegnes som overfokusert absorbert fungering på den ene ikke-hyperaktive siden til  åpen og underfokusert fungering på  ADHD/hyperaktivitets-siden. Hartmanns oppdeling overlapper med de to undergruppene ADD overveiende uten og ADHD med hyperaktivitet i DSM-IV.

ADHD som dysfunksjon og variasjon: en oversikt 
Dysfunksjons-perspektiv på egenskap Egenskap betraktet i et variasjons-perspektiv Motsetningen til den aktuelle egenskapen
Konsentrasjonssvikt, distraherbarhet Konstant oppmerksom på alle ting som foregår rundt en,  evne til ‘multi-tasking’/ oppgave-vekslende oppmerksomhet Fokusering  på en oppgave av gangen, blir ikke avledet  fra den oppgaven som en holder på med
Kort oppmerksomhetsspenn,men oppmerksomheten kan også være intenst fokusert i lange perioder. Kan stupe ut i et engasjement på et øyeblikks varsel, tenner fort på oppgaver – evne til hyperfokusering Går langsomt inn i nye oppgaver, men kan opprettholde en vedvarende og pålitelig innsats over tid.
Planleggingssvikt;  desorganisert og impulsiv, tar altfor kjappe  beslutninger. Fleksibel;  dyktig til hurtig å skiftinger av  fremgangmåter . Organisert, målrettet; har  langstidsstrategi som en holder seg til.
Forstyrret og forvrengt tidsoppfatning, mangler  bevissthet om hvor lang tid det tar å gjøre noe Utrettelig; er i stand til å opprettholde motivasjonen, men bare når en er entusiastisk og gira i forhold til en målsetting. Bevisst på tid og på å gjøre tingene til rett tid; man får tingene gjort når de skal, holder seg selv på rett kurs og har god utholdenhet.
Utålmodig, vente-aversjon Resultat-orientert, intenst opptatt av at man  her-og-nå kommer nærmere det målet en er på jakt etter. Tålmodig; bevisst på at mange ting tar tid – er villig til å vente og utsette ting..
Har problemer med å oversette begreper til ord, og motsatt. Kan også ha lesevansker. Visuell-konkret tenkemåte, ser klart håndgripelige mål selv når det ikke er lett å sette ord på dem. Er dyktige til å søke mot mer langsiktige mål som det ikke er lett å se relevansen av i her-og-nå situasjonen.
Samarbeidssvikt, vanskelig for å fungere i en gruppe og ta imot og utføre og følge beskjeder. Original og uavhengig , gjør tingene på egne måter. Lagspiller.
Svak realitets-kontakt og sjekking av egne ideer,  tankeflukt, dagdrømming. Kjeder seg over mer nøkterne og jordnære arbeids- og lære-oppgaver, liker nye ideer og engasjement, liker  ‘jakten’ på ting når en er gira. Fokusert, god til oppfølging, oppmerksom på detaljer, tar ansvar for tingene.
Handler uten å tenke på og ta i betraktning  konsekvensene av egen atferd. Er villig og i stand til å ta risikoer og bli konfrontert med fare. Nøyaktig og forsiktig, tenk/se seg om før en  satser på noe.

Andre variasjons-perspektiver på ADHD

Det finnes en rekke viktige forskningsbaserte og teoretiske bidrag til ADHD-forståelsen som konvergerer med Thom Hartmanns synsmåte på ADHD-problematikken.  Paul Wender (1971) omtaler i sin klassiske monografi over MBD det typiske MBD-barnet som en ekstremvariant. Han hevder at mange av de psykologiske og nevrologiske kjennetegnene som slike barn har finnes i et mye større segment av befolkningen. Slike ekstreme utgaver av menneskelig fungering lan lære oss viktige ting om normale variasjoner som ellers kan være vanskelige å oppdage. Han hevder at de fleste ‘forstyrrelsene’ hos MBD-individer er kvalitativt normale. De kan betraktes som symptomer i den forstand at de er overdrevne eller eksessive; eller ved at de viser seg i form av for liten grad av en atferd. Og de går utover de kulturellt bestemte toleransegrensene. Eksessive kvantitative variasjoner kan defineres som forstyrrelser enten de fremkommer gjennom patologiske prosesser eller bare er ekstreme varianter av normal fungering der det oppstår vansker i vanlige omgivelser. Diskrepansen mellom den nevrobiologisk bestemte psykososiale fungeringen hos barn og samfunnets krav varierer etter hvordan samfunnet innretter seg i forhold til barnet, og hvilke sekundære atferdsmessige reaksjonsmønster som derigjennom får utvikle seg hos barnet. MBD-tilstander har ifølge Wender ofte forankring i en genetisk etiologi. MBD-trekkene representerer en ekstrem plassering på normalfordelingen mht. bestemte egenskaper som forekommer gradert og blir bestemt av mange gener. Man må forvente å finne ekstreme tilfeller av slike trekk uten at man finner patologi eller sykdom – barn med slik ytterpunkt-fungering kan allikevel betegnes som MBD. Wender viser til at temperamentsforskningen har demonstrert en gradert fordeling av mange atferdsmessige egenskaper og trekk som er forbundet med MBD, egenskaper som ofte grupperer seg sammen til et mønster som tilsvarer det man ser ved diagnostiserte MBD-tilstander.

Psykiatri-forskeren Paul Meehl (1989) hevder at forskningen viser at det finnes et stort spekter av såkalte ikke-patologiske individuelle forskjeller mellom mennesker. Det er enorme forskjeller mellom mennesker i praktisk talt alle fysiske eller psykologiske trekk som vi har gjort anstrengelser for å utforske systematisk – som f.eks. forskjeller i utsatthet for å oppleve angst eller positivt humør, i sinneberedskap, i energinivå, i sosialitet og utadvendhet/innadvendhet. Det finnes et stort antall kjente og ukjente temperamentsfaktorer og personlighetsdimensjoner der mennesker er svært ulike hverandre, og som påvirker deres livsutforming. Ved enhver slik grunnleggende temperaments-variabel der man finner uttalte individuelle forskjeller, og i særlig grad der man kjenner spesifikke nevroanatomiske og nevrokjemiske forankringer for egenskapene, så vil egenskapene og atferdene i en betraktelig grad vise variasjon pga. genetiske forskjeller mellom individene. Nesten alle temperamentsdisposisjoner hvor det finnes viktige individuelle forskjeller er i en viss grad arvelige, hevder Meehl.

Jerome Kagan (1994) beskriver i sin forskning på medfødte temperamentsforskjeller  også en gruppe av utadvendte, risikotakende,  uhemmete og mer aggressive barn – som har mange fellestrekk med de egenskapene man tillegger ADHD-barna. Disse utgjør ca. 10 % av barnepopulasjonen. Variasjonene innenfor denne gruppen er også store. Kagan hevder at det finnes en undergruppe blant aktive og utadvendte barn som er ekstreme i disse egenskapene.

Marvin Zuckermann (1991) har gjennomført omfattende forskning på en atferdsgruppering han kaller ‘spennings-opplevelses-søking’ som består av fire dimensjoner –  spenning- og eventyr-jakt, opplevelses-søking, disinhibisjon eller hemningssvakhet med uhemmet jakt på lystopplevelser, og kjedsomhets-motakelighet med aversjon overfor rutiner og trøtte folk og oppgaver.

Slike atferdstrekk forekommer hyppig hos ADHD-individer. Slik atferdsstil er sterkt innfluert av genetiske faktorer, og er forbundet med betydningsfulle nevrokjemiske og fysiologiske korrelater. Man gjenfinner også disse atferdstendensene i særlig ekstreme versjoner forbindelse med maniske og  psykopatiske tendenser hos mennesker med psykiatriske og kriminelle avvik.

 

Kinsbourne og Caplans (1979) temperamentsmodell av over/under-fokuserte oppmerksomhetsforstyrrelser

 

ADHD-varianter, behandling og samfunnsmessig tilrettelegging

Viktig forskning indikerer at ADHD i bunn og grunn utgjør et heterogen sett av menneskelige egenskaper og atferdstendenser som kan betraktes som en naturlig menneskelig væremåte; dvs. en gruppe av genetisk spesifiserte fenotypiske atferdsmessige og mentale tendenser, egenskaper eller tilstander forbundet med evolusjonsbiologisk frembrakt variasjon i menneskehjernens nevrokjemiske, funksjonelle og psykologiske systemer. Dette er et avgjørende perspektiv sett i forhold til ønsket om å hjelpe og behandle folk med ADHD. Nettopp fordi det er snakk om en naturlig væremåte lar disse egenskapenene seg bare i mindre grad behandle vekk, selv om de i større eller mindre grad lar seg moderere og kan mestres av den enkelte. Både i ungdomsårene og senere i  voksen alder vil kanskje 60-80 % av de barna som har fått ADHD-diagnose fremdeles ha mange eller noen av de atferdsmessige trekkene og væremåtene som gjorde at de i førskolealderen fikk diagnosen (se Barkley 1990).

Variasjonsperspektivet innebærer allikevel at oppvekst-omgivelser og samfunnsmessige forhold har stor betydning for hvordan livs- og lærings-karrieren forløpet hos barn, unge og voksne med ADHD-stilen. En rekke forskere har i tråd med denne tenkemåten forsøkt å utvikle modeller for hvordan  sosiale og kulturelle forhold innvirker på fremkomsten og utformingen av ADHD-tilstander. Barkley (1990) bemerker at  disse hypotesene ikke er særlig godt undersøkt empirisk.

De mest kjente er kanskje Ross og Ross (1982) som har formulert en sosiokulturell hypotese der man betrakter hyperaktivitet som et uttrykk for sosiokulturell håndtering av den menneskelige variasjonen blant barna i løpet av sosialiseringen. De sosiokultuelle mønstrene som påvirker sosialiseringsprosessen i et samfunn er ulike når det gjelder hvor konsistene eller inkonsistene de er i de kravene som stilles og standardene som settes til barns atferd og utvikling. Kulturen bestemmer tersklene for avvik som vil bli tolerert hos barn, og kan virke både til å mildne og til å aksentuere en predisposisjon til hyperaktivitet hos barna. Ross og Ross hevder at konsistente kulturer vil ha færre barn som blir diagnostisert som hyperaktive, fordi de minimaliserer individuelle forskjeller mellom barna og gir klare og konsistente forventninger og konsekvenser på atferd som er konform med forventete normer. I motsetning til dette vil inkonsistente kulturer ha flere barn som får hyperaktivitets-diagnose fordi de maksimerer eller stimulerer individuelle forskjeller og gir flertydige forventninger og konsekvenser når det gjelder godtatt  oppførsel.

Nyere forskning (se Anderson 1996) har demonstrert at Ross og Ross antagelig ikke har rett. Endringer av det mange synes er en for permissiv oppdragelseskultur vil ikke gjøre at ADHD blir borte (se Leung et.al.1996).

Barkley (1990) hevder at den motsatte hypotesen kan være like sannsynlig. I sterkt konsistente høy-konformitets  kulturer vil hyperaktiv atferd bli betraktelig mer påfallende og synlig hos barna, fordi de er ute av stand til å tilpasse seg slike sosiale forventninger – inkonsistente lav-konformitets kulturer kan tolerere avvikende atferder i større grad og derved gjøre den usynlig.

Hartmann hevder at det er utviklingen i moderne vestlige samfunn, både i skolesystemene og arbeidslivet, som er i ferd med å gjøre ADHD-stilen til et økende problem. Denne stilen er på kollisjonskurs med mange av de ordningene og arrangementene som menneskene blir underlagt i en sterkt regulert og standardiserende samfunn som fokuserer på ting som forutsigbarhet, like tilbud og lik behandling og risiko-redusering. Mange mennesker med ADHD-aktige egenskaper får problemer med å mestre visse aspekter av dette stadig mere komplekse samfunnsmønstret. Samtidig er det viktig at selv om noen av sidene ved ADHD-stilen kan sees på som sterke sider, så er andre sider ting man må lære seg å moderere og kompensere for dersom man skal fungere i dagens samfunnsmønster. Hartmann hevder at som i samfunnet ellers så har en rekke endringer gjort at skoleverket og pedagogene i vestlige samfunn har blitt dårligere til å håndtere barn med slike atferdsmessige egenskaper, bl.a. som følge av standardiserte pedagogiske arbeidsmåter, voksende klassestørrelser og underfinansiering av verdsettende, støttende og differensierende tiltak.  Det er derfor viktig å utvikle helhetlige samfunnsmessig orienterte programmer som legger vekt på andre tilnærminger utover rent behandlingsorienterte tiltak som kan være til hjelp for ADHD-individer og deres nærmeste, både i skoleverket og i samfunnslivet ellers.  Behandlings-tilnærmingen har klare begrensninger dersom ADHD betraktes som en naturlig variant, en atferdsmessig stil eller væremåte med både patologisk og positivt potensiale. Et slikt perspektiv innebærer at ADHD-barn trenger hjelp til  å lære seg til å opptre selektivt og finne fram til folk, oppgaver situasjoner og en sosial miniøkologi som de kan finne seg til rette i og mestre. Mange ADHD-barns atferder må forståes som ‘blinde’ forsøk på å skape seg slike omgivelser som de ‘passer’ sammen med (temperaments-modellens ‘goodness of fit’).

I atferdsgenetikken finner man igjen denne tenkemåten i begrepet ‘utvidet fenotyp’, som innebærer at organismer opptrer aktivt og selekterer i omgivelsene for at det nærmiljøet og det atferdsrepertoaret en har tilgang til mest mulig skal samsvare med de grunnleggende preferansene og egenskapene hos organismen. Ikke bare i kroppslige særtrekk, men også aspekter ens atferdsmessige repertoar og de omgivelsene en har selektert henger dermed sammen med ens genotypisk kodete egenskaper (se f.eks. Rowe 1994).

Ekskurs: Variasjonstenkning om ADHD og medisinering

I tråd med variasjonsperspektivet uttrykker Hartmann naturlig nok en viss skepsis overfor en ensidig medisinerings-tilnræming til ADHD-forstyrrelser, uten at han derved er negativ til all medikamentell behandling ved slike vansker. Han mener at det er en viktig problemstilling om man i vestlige samfunn  som følge av ensidig bruk av et medisinsk-psykiatriske perspektiv på ADHD-tilstander  overdiagnostiserer og eventuelt overmedisinerer barn og unge med en oppfinnsom, aktiv, urolig og rastløs stil. En viktigere tilnærming enn en behandling som mange ganger bare vil kunne ha kosmetiske og kortvarige effekter, er å skolere og bevisstgjøre ADHD-individer i hvorledes  de er innrettet og fungerer, og hjelpe dem til å finne og utforme et livsmønster som er tilpasset deres preferanser, gemytt og atferdsmessige legning. Variasjonsmodellen kan gjøre det lettere å akseptere egne svakheter og sårbarheter fordi den ikke deler mennesker opp i  normale og avvikende. Dette er noe av det mest fordelaktige ved en  variasjonsmodellen – den gjør at alle kan kjenne seg selv mer eller mindre igjen i de vanskene som ADHD-mennekser har.

Hartmann løfter også en liten advarende nesten ‘økologisk’ pekefinger når det gjelder medisinering. Han mener at det i forskningsmaterialet allerede finnes en rekke indikasjoner som tilsier varsomhet i allefall i forbindelse med mer langvarig bruk av medikasjonsbehandling. Det kan være en fare for at slike medikamentelle intervensjoner på lengre sikt kan virke til å nedregulere de naturlige nevrokjemiske systemene som blir kunstig påvirket av Ritalin. Over tid  kan de systemene som blir påvirket svare på den økte tilførselen av amfetaminstoffer med å senke den endogene sensitiviteten for den naturlige forekomsten av slike stoffer i nervesystemet –   dvs.  at personen i løpet av behandlingen vil kunne få  økende underliggende ADHD-tendenser uten at dette i og for seg kan merkes mens behandlingen foregår. I dag foreligge det empiri som understøtter en antagelse om at medisineringen kan trigge bipolare tendenser hos mer enn 11% av banra med ADHD-diagnose, og dermed muligens heller bidra til å forverre livsutsiktene enn å bedre dem. MTA-studiet har i alle fall demonstrert at selv om medisinering kan ‘bedre’ fungeringen til å begynne med, så er denne bedringen definitivt borte etter tre år sammenlignet med ikkemedisinerte barn.

Avsluttende kommentar

Mye av forskningslitteraturen om ADHD synes å formidle et forholdsvis pessimistisk syn på slike forstyrrelser og  deres sosiale følger for individene (se f.eks. Barkley 1996). Spørsmålet er hvor mye av denne pessimismen som er begrunnet i forskning på selve tilstanden og dens livsløps-påvirkning, og hvor mye som springer ut av de begrensningene som amerikansk kultur og livsmønster påfører livsmulighetene for atypiske mennesker. Mulige behandlingsskader etter medisinering må også taes med i betrakningen (se Whitaker 2010)

Det positive i Tom Hartmanns noe populariserte variasjonsperspektiv er at det så tydelig peker på at vi mennesker er ulike når det gjelder vår konkrete naturlige beskaffenhet, og at denne ulikheten både er spesifiserbar og svært vanskelig å forandre (nærmere om dette, se Seligmans drøfting –  1994). Våre spesifiserende naturlige beskaffenhet fungerer i livsutformingen som faktor som påvirker sosialiseringsprosessene og livsløpet hos individene innenfra. Forskningsfunn tilsier at grupper av tidlige egenskaper og trekk hos et individ har stor og selvstendig innvirkning på individets livsløps-mønster og sosialte tilpasning (se f.eks. Caspi-gruppens forskning, 1990) Noen sosiale roller blir lette å assimilerer, mens andre blir vanskelige eller endog umulige. Noen sosiale roller blir så lette å assimilere for individer med visse favoriserende egenskaper at de lett utøves på samfunnsmessig sett overdrevne og upassende måter. Det er en samfunnsmessig oppgave å overvåke og innfluere individene slik at dette ikke får skje for fritt. I uklare og unntakspregete samfunnsituasjoner ser man at samfunnets regulering ikke alltid fungerer tilfredsstillende, og at eksrem-utforming av sosial rolleatferd for utfolde seg fritt og uinnskrenket med svært uheldige sosiale virkninger (se Hanson og om Rinnan).

I en ADHD-sammenheng er det også viktig å peke på at mange sosiale roller som individer med bestemte egenskaper forholdsvis lett kunne assimilere forsvinner som følge av samfunnsmessige prosesser. Dermed finnes det ikke et sosialt rom for fasilitert utfoldelse av mange personers egenskaper. Dette medfører en mismatch-tilstand mellom disse individens sosiale fungering og de sosiale kravene og forventningene. Individene blir oppfattet som sosiale avvikere, med det resultatet at behandlingsapparatet trår til med velment diagnose-setting og behandlingstiltak. Men forskningen har nå demonstrert med stor nok tydelighet at ADHD bare i begrenset grad lar seg ‘behandle’; størstedelen av disse egenskapene forblir selv etter vellykket behandling og fortsetter å prege individets fungering både atferdsmessig og mentalt. For at slike individer skal kunne få ‘gode liv’ kreves det at man begrenser behandlingstenkningen, og ser at det er den samfunnsmessige og rollemessige disfavoriseringen som må ‘behandles’; dvs. at det må skapes verdsatte sosiale rom og roller i opplæringssystem, arbeidsliv og det åpne samfunn der ADHD-mennesker kan utfolde sine egenskaper på samfunnsmessig fordelaktige og verdsatte måter (om dette, se Herrnstein og Murray 1994.

Konklusjon: 5 Variasjons-teser om ADHD

1) Egenskaper, trekk og atferder som inngår i ADHD-diagnosen utgjør i utgangspunktet en universell og naturlig forankret særpreget atferdsmessig og kognitiv stil eller væremåte. ADHD springer derfor grunnleggende sett ut fra en gruppe trekk og egenskaper som er genetisk forankret hos mennesker og dyr, selv om den atferdsmessige og kognitive fenotypen hos enkeltindivider dannes og særpreges gjennom påvirkninger fra de lokale omgivelsene.

3) ADHD-tilstander har er en iboende utviklingsmessig kurs, dvs. at slike tilstander har en ‘selvopprettende tendens’ som gjør at ADHD-mønstret i en viss grad vil sette seg igjennom og motstår påvirkninger, behandling og sosialt press. Jo tyngre mønstret er hos et individ, jo sterkere vil det vise ‘selvopprettende tendens’ – og jo vanskeligere vil det være å påvirke mønstret ADHD-tilstanden.

4) Variasjonsmodellen støtter en adaptiv behandlingstilnærming, som sikter mot å assistere ADHD-individer til å utvikle sosialt sett mest mulig gunstige versjoner av deres kognitive og atferdsmessige fungeringsmønster. Assistansen må være ‘proksimal’ og kunne innvirke på ADHD-individets utforming av sin egen livsprosess og fremme aktiv seleksjonsatferd fra ADHD-individets  slik at han eller hun lykkes i å finne en egnet sosial nisje for sin prefererte fungeringsmåte. Ulike terapier kan være nyttige som delaspekter i et slikt assistanse-opplegg.

5) Variasjonsmodellen innebærer at behandling av ADHD har klare begrensninger, og at hjelpeapparatet og samfunnets myndigheter må arbeide for at det finnes et stort nok spekter av verdsatte sosiale rom og roller som matcher med  ADHD-mønstret.

 

Litteratur:

Lunga, E., & Flaten, K. (2001). Må ADHD sykdomsforklares? Tom Hartmanns
menneskelige variasjonsmodell av ADHD. I Tidsskriftet Spesialpedagogikk, 6, 21-25.

 

Legg igjen en kommentar

Please log in using one of these methods to post your comment:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut / Endre )

Twitter picture

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut / Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut / Endre )

Google+ photo

Du kommenterer med bruk av din Google+ konto. Logg ut / Endre )

Kobler til %s